17 ноября во всем мире отмечается Международный день недоношенных детей – праздник, учрежденный в 2009 году по инициативе Европейского фонда по уходу за новорожденными детьми. Ежегодно на планете около 15 миллионов детей рождаются недоношенными, другими словами, в среднем это каждый 10-й ребенок! И всем этим детям с самых первых минут жизни требуется квалифицированный медицинский уход, а их родителям – качественная психологическая помощь.
В преддверии этого дня мы решили поговорить с Анной Трифоновой, анестезиологом-реаниматологом Московского областного перинатального центра в г. Балашиха.
С недавних пор День недоношенных детей отмечают и в России, в том числе и в Московском областном перинатальном центре в Балашихе, где работает реаниматологом Анна Трифонова. Ежегодно мамы приводят в центр своих подросших малышей, которые пришли в этот мир с минимальными шансами в нем задержаться и которых спасли здешние врачи – команда в лучших традициях доктора Хауса, только без вредного начальника. Мамы делятся с медиками успехами своих детей, которыми заслуженно гордятся, а врачи смотрят на дело рук своих.
С Анной мы дружим еще с детского сада. Тогда мы, правда, не ладили: пока я играла с мальчишками в мушкетеров, Анна чинно заседала в песочнице и нянчила свою модную немецкую куклу Герду. Видимо, любовь к детям, с которыми она сейчас неутомимо возится, а на их особом врачебном жаргоне — «выхаживает», проснулась в ней уже тогда.
Анна всегда вдохновляла меня своим отличным чувством юмора, твердостью характера, безусловной отзывчивостью, добротой и особого рода простотой – не той, которая хуже воровства, а той, что ассоциируется с безусловной порядочностью и внутренней честностью.
— Расскажи, пожалуйста, о том, как ты решила стать врачом, и о том, что впоследствии привело тебя к работе с недоношенными детьми, да еще и в реанимации.
— Я решила стать врачом в старших классах, когда поняла что кроме химии и биологии мало чем интересуюсь. Как-то сразу пришла в голову медицина… В голову или в сердце — не знаю, куда больше. Я отучилась шесть лет на факультете лечебного дела в РУДН и еще год специализировалась на неонатологии на базе факультета МОНИКИ – Московского областного научно-исследовательского клинического института им. К. Ф. Владимирского. В нем готовят врачей для московской области по всем специализациям, в том числе и на кафедре неонатологии.
Про эту специальность я узнала случайно, на шестом году обучения, когда у нас в рамках курса акушерства и гинекологии были лекции, посвященные новорожденным детям. Тогда я и поняла, что даже у таких маленьких детей есть серьезные проблемы, что они могут рожаться недоношенными. До этого я даже не предполагала, что есть такая область педиатрии — неонатология. Это маленькая-маленькая область педиатрии, нас еще называют микропедиатрами.
Для нашей страны это новая специализация, которая постепенно развивается, в России ее отделение от педиатрии произошло совсем недавно. Раньше в роддомах работали обычные педиатры, сейчас же это уже непосредственно врачи-неонатологи.
Я работаю в центре, который специализируется на приеме женщин с преждевременными или предстоящими тяжелыми родами. То есть, наш контингент – это женщины, у которых есть большие проблемы со здоровьем, и, соответственно, ожидается рождение не совсем типичных детей. Работаю я в отделении детской реанимации, которое специализируется на приеме тяжелых и очень тяжелых детей, которым необходима именно реанимационная помощь. Это отделение первого этапа, на втором этапе, в терапии, их уже выхаживают и готовят к выписке. Когда я в первый раз приехала в центр еще на этапе выбора специальности, нас провели по всем отделениям… И я увидела очень маленьких детей, совсем крошечных! Мне показалось, это нечто нереальное, я совершенно не знала, как за ними ухаживать.
Малыш, 600 граммов
— Крошечных — это каких?
— По 800-900 граммов, можешь себе представить? Выхаживание начинается с веса в 500 граммов. Если вес ребенка составляет 500 граммов, считается, что его можно выходить. В нашей стране такой порядок регламентирован законом – если беременность у женщины насчитывает 22 недели, то роды в этот срок считаются уже полноценными родами, а не выкидышем, а ребенок – младенцем, а не плодом.
До 2012 года этот срок составлял 26 недель. Все, что до этого, считалось выкидышем. Сейчас мы перешли на мировые стандарты, а во всем мире родами принято считать срок гестации (то есть вынашивания плода в матке) длительностью 22 недели. В медицине значение имеют именно недели, а не месяцы, которые считают в народе.
Для недоношенного ребенка даже неделя имеет большое значение: ребенок в 23 недели очень сильно отличается от ребенка в 27 недель. Увидев таких маленьких детей впервые, я даже предположить не могла, что буду работать в отделении детской реанимации. Но мне уже тогда казалось, что я хочу работать с детьми: они такие благодарные пациенты, от них очень много позитива.
Однако мне казалось, что детская реанимация — это очень сложно, что это какая-то не женская работа, что ли. Но я пришла туда на учебу, прошла все отделения, все этапы… Сначала я была в отделении физиологии, куда попадают здоровые дети. Я поняла, что там я не полностью реализую себя, хотелось бы делать для детей больше. Уже на 2 этапе было интереснее, но, придя в реанимацию, я поняла, что там еще интереснее. И там ты делаешь такие вещи, без которых ребенок в принципе дальше вообще не сможет жить.
Правда, спасти жизнь – это далеко не все, как всегда говорит наша заведующая. Нужно еще сделать так, чтобы ребенок был нормально адаптирован к жизни в обществе. Качество жизни, о котором сейчас все говорят, также очень важно, поэтому мы боремся не только за жизнь, но и за здоровье наших детей. Ведь чем меньше ребенок, чем меньше его гестационный возраст, тем больше риск осложнений, поражения органов и систем, которые могут иметь необратимый характер.
В 22 недели ребенок еще попросту не готов к рождению: не зря же природа придумала доношенную беременность, в течение которой женщина 40 недель носит внутри себя своего малыша. Он даже дышать сам еще не умеет, если рождается недоношенным! Но его легкие все-таки запускаются при первом же вдохе, а мы пытаемся ему помогать с помощью специального оборудования. И это, конечно, не полностью обеспечивает ему те условия, в которых он мог бы находиться внутри утробы.
Малыш в кювезе
— А что вызывает преждевременные роды, кому стоит их опасаться?
— По мнению большинства ученых, преждевременные роды просто так не случаются: у них всегда есть причина. К примеру, к нам приходит женщина, которая говорит: у меня все было хорошо, всю беременность я наблюдалась, анализы были хорошие, а потом внезапно начались роды. Но мы знаем, что так не бывает, и начинаем копать, и всплывают интересные подробности.
В 80-85% случаях причиной преждевременных родов является инфекционный процесс. Он может не иметь для женщины особого значения, потому что организм женщины – взрослый, сформировавшийся, со своим собственным иммунитетом. Грубо говоря, она — макроорганизм. И ее иммунная система в первую очередь все силы бросает на борьбу за нее, а не за ребенка, которого воспринимает как микроорганизм.
Ребенок всю свою защиту получает от мамы, и если ее условно патогенная флора проникает к нему и начинает на него влиять, а иммунная система мамы с этим не справляется, то ее организм воспринимает ребенка как угрозу для своего существования и пытается от него избавиться. Что, увы, и вызывает в такой ситуации преждевременные роды.
— В нашей стране раньше даже среди врачей было распространено мнение, что недоношенные дети не жильцы, а заниматься ими – зря тратить время, ведь все равно они вырастут инвалидами. Я так понимаю, в вашем центре к этому совершенно иное отношение.
— Ситуация изменилась в корне с 2012 года, когда мы перешли на концепцию, что роды в 22 недели это именно роды, а не выкидыш. Если раньше даже в историях болезни писали «поздний самопроизвольный выкидыш – 26 недель», то сейчас на этом сроке ребенок выхаживается в реанимации и отправляется домой. С 2012 года таких записей в истории болезни у нас не ведут, пишут «самопроизвольные преждевременные роды», и рождается у женщины уже не плод, как писали раньше, а ребенок. Конечно, должно пройти время, прежде чем люди привыкнут к новому регламенту и научатся выхаживать таких детей. Они развиваются более интенсивно, чем мы, но мы стараемся тоже не отставать. Хотя, конечно, сложно переубедить людей.
— Тебе приходилось сталкиваться с негативным отношениям к недоношенным младенцам?
— Мы постоянно сталкиваемся с этим, например, со стороны наших акушеров. Хотя мы успешно ломаем эти мировоззренческие стереотипы, показывая наши результаты. Мнение людей меняется, когда они видят этих же детей через полгода-год. Мамы стараются приводить к нам своих малышей, чтобы показать, что мы работаем не зря. Да им и самим приятно, что у них растет такой замечательный ребенок, — им, конечно, хочется им похвастаться. И вот мы показываем этих детей своим акушерам, чтобы избавить их от скептического настроя. Также мы потихоньку развиваем базу катамнеза – то есть базу наблюдения за детьми после выписки, и это в изрядной степени влияет на мнение даже самых недоверчиво настроенных людей.
— С какими проблемами сталкиваются недоношенные дети?
— Проблемы, конечно, есть. С каждой неделей ребенок все больше созревает, все его органы и системы постепенно готовятся к рождению, и чем более зрелый ребенок – тем с меньшими проблемами он столкнется при появлении на свет. Но вообще мы всегда говорим, что похожих детей не бывает, у каждого ребенка свое. Вот сколько он внутриутробно сил накопил для самостоятельной жизни, столько их и будет. Бывает, что в 29 недель настолько незрелые дети рождаются, что мы не можем с этим справиться.
— Тяжело, когда они уходят?
— Конечно, терять ребенка всегда тяжело. Это все-таки организм, который только начал жить, и ты пытаешься для него сделать все: адаптировать, вылечить, если у него есть какая-то сопутствующая патология. Мы про таких детей редко говорим, что мы их лечим. Мы говорим, что мы их выхаживаем. Выхаживание и лечение – разные вещи. Наша заведующая говорит – их не надо лечить, нужно создать условия для выхаживания.
— Как проходит работа в вашем отделении?
— Всех детей мы ведем вместе, не оставляем друг друга. Каждый день у нас проходит утренняя конференция, на которой мы обсуждаем план ведения каждого ребенка. На обходы тоже ходим вместе, обговариваем, что нам нужно сделать для каждого малыша.
— Ты рассказывала, что очень многое в выздоровлении малыша зависит от настроя его родителей, и если мама и папа не верят в своего ребенка, то он с гораздо большей вероятностью уйдет, чем тот, за которого они борются.
— Да, настрой родителей имеет колоссальное значение. Если мама настроена позитивно, гораздо больше шансов на благоприятный исход. Конечно, маме сложно перенастроиться на позитив после преждевременных родов и пережитого шока. Нужно этот позитив ей как-то задать. Но мы — врачи, мы не можем просто сказать ей, что все будет хорошо. Мы не знаем, что будет с нами завтра, а что будет с ребенком весом 600-800 граммов — и подавно. Наша задача объяснить маме, что такие дети живут, что все зависит не только от нас, медиков.
Многие женщины думают: вы давайте его лечите, а я потом присоединюсь, когда он подрастет, какой сейчас от меня толк. Но от того, как часто женщина приходит к ребенку, находится рядом с ним, сцеживает для него молоко, зависит очень многое. Мы говорим маме: вы должны своему ребенку объяснить, для чего он должен жить, дышать, стараться, вы должны говорить ему, как вы его любите. Без этого ребенок жить не будет, он уходит, к сожалению, без родительской любви очень быстро.
У нас был ребенок, от которого мама отказалась по своим соображениям. Он был достаточно жизнеспособным, как нам казалось. Да, он был тяжелым и недоношенным, на искусственной вентиляции легких, но в принципе он был стабилен, и ухудшений не предвиделось. Но как только мама написала отказ от него, он ухудшился и через сутки умер. Это очень четко показывает: ребенок понял, что жить ему незачем.
— То есть та самая мистическая связь матери и ребенка существует на самом деле?
— Да, и мы каждый день пытаемся это доказать маме. Она, естественно, в ужасе смотрит на своего крошечного ребенка, который лежит весь в непонятных датчиках, и все это оборудование пищит, звенит, мигает какими-то сигналами. Для нее это шок: только что малыш был у нее внутри, у них была связь, а сейчас какая-то девочка вроде меня говорит, что без всех этих датчиков ее ребенок жить не будет. Наверное, самое сложное в нашей работе — именно объяснить маме, что мы должны, обязаны вместе бороться за жизнь и здоровье ее ребенка.
— Я знаю, ты многим своим маленьким пациентам вяжешь шапочки.
— Да, у нас шапок для таких крошечных детей вообще не делают, поэтому все, что нужно нашим детям, мы делаем сами: шапочки, носочки. Маленькие дети быстро остужаются, им это необходимо, так что вяжем — либо мы, либо мамы.
— А какого размера такой ребенок?
— 27-30 см примерно.
— Как школьная линейка…
— Ага, 30-сантиметровая. Буквально год назад у нас родилась девочка, 800 граммов. Она была достаточно тяжелая: у нее случились все осложнения, которые могут случиться у недоношенного ребенка, она была на тяжелой искусственной вентиляции легких. Мы готовили маму к плохому исходу. А мама нас слушала и говорила: я вас поняла, но я верю в своего ребенка, она все сможет, она выкарабкается, у нас все будет хорошо.
Мы очень переживали, думали, что для нее будет шоком, если ребенок уйдет. На наше удивление, ребенок действительно выкарабкался. Примерно через полгода она приходила к нам в гости: совершенно полноценный ребенок, у нее хорошее развитие по всем органам и системам, с головным мозгом все неплохо. Неврологически ребенок сохранен.
Чем больше я работаю с детьми, тем больше понимаю, что адаптационных возможностей, гибкости, что ли, у малышей гораздо больше, чем у взрослого человека. Ситуации, с которыми взрослый никогда бы не справился, они преодолевают удивительным образом и радуют нас своей силой.
— А забавные истории в вашем отделении случаются? Я думаю, они есть даже в реанимации.
— Была одна недавно. У нас в реанимации рожала женщина преждевременно. Она не знала, что она беременна, притом что у нее за два дня до этого у нас же родила её старшая дочка! Ребенок был поздний, она не распознала беременность и не стояла на учете, так что не обошлось без осложнений. Дочка с мамой лежали фактически в одной палате, в физиологии.
У мамы на почве стресса пропало молоко, и она привела дочь и говорит: можно моя дочь для своей сестренки сцедит молоко? Мы с такой ситуацией еще не сталкивались, но, естественно, с ней поговорили. Она успокоилась, восстановила лактацию, выкормила своего ребенка сама. Недавно они вчетвером приходили.
— В начале интервью ты сказала, что тебе казалось: реаниматолог-неонатолог – это не женская профессия. А сейчас ты как считаешь?
— Я работаю в нашем центре три года, скоро четвертый пойдет. С одной стороны профессия реаниматолога не женская, но с другой стороны — в нашем отделении лежат маленькие детки, которые требуют любви и заботы, без этого никак. Если ты четко выполняешь свои обязанности, но не любишь детей, они это чувствуют всем своим существом. Не принимают тебя, не дают с собой работать. Мужчины в нашем отделении тоже работают и вполне вписываются. Ведь есть ситуации, в которых женщины опускают руки, а мужчины продолжают бороться. В этом плане мы друг друга взаимодополняем. Но в то же время мужчина не может дать столько любви, ласки и заботы детям, сколько может дать женщина.
— Эта работа изменила тебя?
— Изменила, конечно. Изменила отношение к детям, к жизни в целом. Я поняла, что у маленьких детей могут быть большие проблемы со здоровьем, что с такой проблемой, как преждевременные роды, может столкнуться любая женщина вне зависимости от ее статуса. Поняла, насколько важен позитивный настрой для мамы – при любом исходе.
Если женщина теряет своего первого ребенка, если он уходит, и мы сделать ничего не можем, наша задача в данном случае переключить все силы на маму, на семью в целом. Кстати, мужчины хуже переносят эту трагедию. Как ни странно, они более чувствительны к ней, чем женщины. Они ведь не склонны проявлять свои чувства. Если женщина поплакала, выплеснула свое горе в слезы, то мужчина не считает важным плакать.
Когда папы плачут и не скрывают этого, это хорошо, потому что должен быть выход горю. Женщина легче перенастраивается на будущее, если с ней поговорить, объяснить, что нужно жить дальше ради будущих детей и думать о следующей беременности.
Очень многие женщины говорят – пережив такое, я не смогу больше забеременеть. Мы пытаемся как-то это исправить, потому что когда уходит ребенок, зачастую рушится и семья. Мы обязательно перенаправляем родителей к психологам, чтобы они смогли грамотно выйти из этой трагической ситуации. А также советуем специалистов, которые в следующий раз помогут полноценно выносить беременность. Мы всегда стараемся настроить их на позитив, это очень важно.
— Как у вас хватает на это сил? Обычно врачей обвиняют в эмоциональном выгорании, в равнодушии, в том, что они лишь механически выполняют свои функции. Ты рисуешь совсем другую картину.
— Когда ребенок попадает к нам в реанимацию и женщина впервые к нам приходит, на беседу с ней у нас уходит не меньше часа. Мы даем ей полную картину ситуации, рассказываем страшные подчас вещи, но всегда предупреждаем, что наша цель не напугать, а дать ей понять, с чем она, мама недоношенного ребенка, может столкнуться.
Тройняшки
Мы всегда говорим ей о том, что это наша общая задача — помочь этому ребенку вырасти, пройти этап реанимации. Только в этом случае мама начинает переключаться со своего горя на ребенка, у нее появляется цель его выходить. Мы всегда подводим маму к ребенку и говорим: не надо пугаться этих датчиков, это датчик показывает вот это, а тот – вон то, и она уже больше не боится своего малыша, который окружен мониторами и аппаратурой.
Она открывает стенки кювеза, начинает гладить ребенка, играть с ним, меняет ему памперсы, читает сказки, поет песни — мы разрешаем мамам делать что угодно, потому что их присутствие помогает детям быстрее выздоравливать. Она чувствует себя нужной, несмотря на то, что находится на дистанции от своего ребенка и уходит спать домой. Мы разрешаем мамам приходить в любое время, наоборот, удивляемся, если ее долго нет: а где мама, надо ее найти, почему это она не приходит?
Во многих реанимациях другая концепция, женщину пускают в строго регламентированное время, но мы считаем, что это не правильно, потому что мамы все-таки очень сильно помогают детям, и мы видим результат от их посещений. Дети, к которым мамы по какой-то причине не могут приходить, идут гораздо тяжелее и находятся у нас гораздо дольше, чем те дети, мамы которых постоянно находятся рядом.
— Я знаю, ты работаешь практически круглыми сутками. Как удается выдерживать такой график?
— Да, график очень жесткий, нас, таких энтузиастов, мало. Врачей у нас всего четверо, и мы друг друга подменяем, работаем сутки-двое. Сейчас это мой график. Иногда бывает сутки-трое, но это праздник. То есть, я отрабатываю сутки, а потом остаюсь в среднем до четырех часов дня работать в качестве дневного врача. А потом опять сутки. У нас не бывает ни выходных, ни праздников.
Иногда я прихожу домой абсолютно вымотанная: столько сил вложила, а у ряда детей случилось ухудшение. А бывают дни, когда видишь результат своей работы: вчера ребенок был на искусственной вентиляции, а сегодня он дышит сам. Или ребенок выписывается, а мама пришла нас поблагодарить, и она показывает нам своего малыша в красивом одеяле, сама сияет, у нее улыбка на лице – безусловно, это счастье. Ты вспоминаешь этого ребенка, каким он был тяжелым, как ты его принимал.
Самых тяжелых детей запоминаешь поминутно: как они рождались, что ты делал для них, как они тебе отвечали или не отвечали.
— Ты с ними разговариваешь?
— Конечно.
— О чем обычно?
— О научной медицине. (Смеется.) Объясняю: сейчас я буду ставить катетер, ты меня прости, я, может быть, сделаю немножко больно, но потом оставлю тебе в покое. Ты будешь лежать, мама тебя покормит молочком, будет с тобой общаться.
— Они понимают, как думаешь?
— Они понимают. Например, подходишь к ребенку, спрашиваешь: ну как у тебя дела. Начинаешь его слушать, берешь за ручку, и он маленькими своими пальчиками сжимает твой палец. Мне кажется, это какой-то знак, что он меня слышит… У нас много медицинской документации, иногда сидишь, по нескольку часов пишешь истории болезни, если нет каких-то срочных дел. И вот я сижу два часа и понимаю, что у меня от бумаг уже голова кругом, значит, надо сходить к какому-то ребенку, посмотреть на него, пообщаться. Идешь — и как-то легче становится. Позитив от детей ловишь.
— Расскажи о том, как вы отмечаете Международный день недоношенного ребенка.
— Его еще называют Днем белых лепестков. Считается, что недоношенный ребенок — очень нежное существо, как белый лепесток. У нас в центре он будет праздноваться всего во второй раз. Мы собираем у себя детей, которые прошли через реанимационное отделение и отделение второго этапа терапии. Они приезжают к нам в гости, мы приглашаем всех, не важно, какие это были детки, с какими исходами.
Не было мам, которые бы отказались, наоборот, все очень хотят приехать. Мы устраиваем для детей представление, приходят клоуны, дети очень радуются – и мамы тоже счастливы, потому что для них это возможность выразить свою благодарность, показать, каких успехов достигли дети . Также это пример для мам, чьи дети лежат в нашем отделении. Мы их тоже приглашаем, ведь им надо постоянно напоминать, что это выхаживание — длительный процесс, но его результат стоит всех потраченных усилий.
— А сколько оно занимает?
— В зависимости от срока гестации — от одного месяца до шести. Самый тяжелый ребенок наш лежал у нас полгода. И сейчас с ним все нормально, он выписался.
В среднем дети лежат у нас по два-три месяца. Дети же сразу не становятся из 600-граммовых трехкиллограмовыми. Каждый день ребенок прибавляет 10-15 граммов. Представь, сколько нужно, чтобы до этих трех килограммов вырасти! И на этом пути проблема для ребенка не только вес, все было бы слишком просто, если бы это была только масса тела. На этом пути ребенок постоянно встречается с какими-то осложнениями.
У нас есть ребенок, которого мы переводили на самостоятельное дыхание четыре (!) раза, он не хотел дышать сам, у него были очень незрелые легкие. И когда была третья неудачная попытка, мы его опять перевели на искусственное дыхание, а мама сказала – ну все, и опустила руки. А на четвертый раз он задышал сам!
Сейчас ко дню недоношенного ребенка мы готовим специальный видеоматериал про наше отделение, в котором рассказываем про детей, которые лежат у нас и которые уже выписались, чтобы мамы могли понять,что все реально, нужно просто набраться сил и трепения. Эти несколько месяцев стоят того, чтобы бороться, терпеть, ждать и верить.
— Что тут еще скажешь. Спасибо…
Беседовала Юлия-Маргарита Поляк
