Об эффективной профилактике и лечении детских глазных болезней «Матроны» поговорили с Мариной Джавидовной Магарамовой, врачом-офтальмологом, кандидатом медицинских наук, старшим научным сотрудником отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.
Марина Джавидовна, недавно начался новый учебный год, дети пошли в школу. Какие меры профилактики нужны, чтобы у ребенка-школьника не испортилось зрение?
Прежде всего, соблюдение зрительного режима. Отдых между уроками, отсутствие игр на мобильном телефоне и планшете, регламентированное время использования компьютера. Своим пациентам я разрешаю играть на компьютере максимум 20 минут в день, потому что даже младшие школьники уже имеют задания, которые они выполняют на компьютере.
Очень важно правильно оборудованное рабочее место. Компьютер должен быть установлен так, чтобы центр монитора располагался ниже горизонтальной линии взора на 15-25 см. Расстояние между глазом и монитором должно быть 60-70 см. Высоту стола и стула надо подбирать так, чтобы стопы ребенка были на полу. Ребенок должен сидеть так, чтобы не было наклона головы. Дети часто укладываются на стол, опираются на руку — это вызывает поворот головы, а значит, разную нагрузку на левый и правый глаз. Отсюда ухудшение работоспособности и снижение функции глаза.
Важно освещение: в темноте нельзя работать за компьютером, но и нельзя, чтобы осветительные приборы ярко освещали экран — дополнительные блики вызывают утомление глаз.
Соответственно возрасту ребенка обязателен режим сна. Прогулки на свежем воздухе, занятия спортом улучшают общее самочувствие и физическое состояние.
Сталкиваетесь ли вы с так называемым синдромом компьютерного зрения у школьников, которые проводят много времени за компьютером?
Синдром компьютерного зрения — это комплекс жалоб, которые включают: нарушение остроты зрения, утомляемость, которая проявляется в покраснении глаз, в болях в глазах, и сухость глаза. Чтобы этого не было, нужно соблюдать режим работы за компьютером, нужно делать перерывы.
Европейские офтальмологи предложили такое правило: 20-20-20. Оно подходит не только детям, но и взрослым. 20 минут работы за компьютером, 20 секунд перерыва, и в эти 20 секунд человек смотрит вдаль на 20 футов — это 6 метров, что вызывает максимальное расслабление глаз.
Что касается детей, им недаром даются перемены между уроками. Такие же перемены надо делать дома между выполнением домашних заданий и занятиями с компьютером.
Что касается сухости глаза, это связано с тем, что когда мы смотрим на монитор, моргание становится редким, и роговица не омывается слезой. Ощущение сухости, песка в глазах — проявление синдрома сухого глаза. Если человек связан с компьютером, он, конечно, должен закапывать увлажняющие капли. Сейчас их много, конкретный препарат вам порекомендует офтальмолог.
Ухудшение зрения у здоровых детей связано с нарушением работоспособности глаза, с нарушением аккомодации. Возможность рассматривать четко объекты на разных расстояниях — это и есть аккомодация. Для того чтобы тренировать аккомодацию, существуют разные приборы, методики, упражнения. Но чтобы предотвратить снижение зрения, надо соблюдать все правила, о которых мы говорили: эргономика рабочего места, освещение, соблюдение зрительного режима.
А дети дошкольного возраста?
Дошкольникам надо, прежде всего, дать нормальную детскую жизнь. Сейчас у нас родители не хотят заниматься детьми, они сами сидят в мобильных телефонах. Даже перед кабинетом доктора, смотришь – у детей в руках планшеты и телефоны. Игры на планшете и телефоне категорически нельзя давать маленьким детям.
Компьютер и гаджеты ребенку до семи лет физиологически просто не показаны. Поэтому все игры в гаджетах – это очень плохо для глаз. Страдает аккомодация, при нарушениях аккомодации возникает нарушение зрительных функций: и снижение зрения, и нарушение бинокулярной функции, и косоглазие появляется. Маленький ребенок должен играть в игрушки. У самых маленьких должны быть крупные яркие игрушки. В дальнейшем — книжки, хорошие издания, четкие, с крупными картинками. Пазлы, мозаики — все это соответственно возрасту, конечно. И никакого раннего обучения: учить ребенка читать в три года не нужно.
После трех лет можно смотреть мультики, но не целый день! Час-полтора с перерывами — это допустимо для старших дошкольников.
Нужны ли детям солнечные очки? И с какого возраста?
Я не сторонник назначать их маленьким детям, потому что дорогие очки детям не покупают, а очки, приобретенные на обычном рынке, наоборот, оказывают отрицательное действие. Шляпки, бейсболки, с козырьками, с полями — вот что нужно для детей. Либо это должны быть очки с защитой от ультрафиолета, подобранные в оптике.
Исключение составляют дети, у которых есть патологии сетчатки, дистрофии сетчатки, при которых мы рекомендуем солнцезащитные очки со специальными фильтрами. Это случай, когда ультрафиолет, яркий солнечный свет может оказывать вредное воздействие. Но в этом случае очки назначает доктор.
Как питание как влияет на зрение? Черника, морковка — есть ли смысл налегать на эти продукты при проблемах со зрением?
Все это полезно для общего здоровья ребенка. Но наивно полагать, что если есть целыми днями морковку и черничное варенье, то можно сидеть за компьютером круглые сутки. Все витамины, все натуральные продукты улучшают общее состояние организма, а конкретно на рефракцию глаза, конечно, не влияют. Должно быть просто сбалансированное, правильное питание.
Как часто нужно показывать офтальмологу здорового ребенка?
Здоровый ребенок должен раз в год проверять зрение. Это диспансеризация в детских садах, это обязательная диспансеризация в школах. Маленькие дети, новорожденные, осматриваются в 1 месяц, в 6 месяцев, в 1 год, в 3 года при поступлении в детский сад, и при оформлении в школу. Это обязательные осмотры для всех детей.
Надо сказать, что дети, родители которых имеют патологию органа зрения, такие как высокую близорукость, катаракту, наследственные заболевания, наследственные дистрофии, автоматически попадают в группу риска. Они, конечно, осматриваются чаще.
Есть ли какие-то вещи, которые должны насторожить родителей? Когда нужно срочно пойти к офтальмологу?
Да, есть такие признаки. Начнем с младенцев. К концу первого месяца у ребенка появляется кратковременное слежение. То есть, ребенок следит за мамой, начинает следить за игрушкой. Если этого слежения нет, это должно очень насторожить родителей и доктора. Родители, конечно, не могут провести исследования, но должны проследить, есть ли реакция зрачков на свет.
Если ребенок, который уже может сам взять игрушку, подносит ее очень близко к лицу, чтобы рассмотреть — это тоже должно насторожить, потому что может свидетельствовать о низкой остроте зрения. Либо, когда ребенок, который уже может сидеть, не играет в игрушки, взгляд опущен вниз. Это говорит либо об отсутствии предметного зрения, либо о выраженном его снижении. Косоглазие, нистагм (дрожание глаз) — те ситуации, которые должны привести пациента к врачу обязательно. Это касается малышей.
Нужно обязательно помнить, что дети не жалуются на снижение зрения. Маленькие дети не умеют этого делать, они не знают, как должно быть. Родителей должна насторожить следующая ситуация. При зрительной нагрузке — просмотре телевизора, рисовании, работе с мелкими игрушками — у ребенка отмечается покраснение глаз, либо он начинает часто моргать, либо начинает смотреть боком. Дети постарше начинают близко подходить к телевизору, не ради интереса, а именно смотрят телевизор очень близко. Либо низко наклоняются, когда рисуют или пробуют писать, то есть речь о низком наклоне головы при работе вблизи.
Кстати, поворот головы, когда ребенок начинает смотреть боком или исподлобья, — это тоже свидетельствует об изменениях в остроте зрения.
Эти ситуации должны привести вас к врачу, чтобы выяснить причину. Причина в таких случаях есть всегда.
Как возникает косоглазие и как его лечить?
Косоглазие — это серьезное нарушение, потому что это не только косметическое положение глаз, это нарушение бинокулярной функции, это нарушение восприятия в пространстве, восприятия объема. Есть врожденное косоглазие, есть приобретенное косоглазие. Врожденным считается все, что проявляется до одного года.
Что касается приобретенного косоглазия, часто мы понимаем, что причина в ранних нагрузках, когда ребенок по какой-то причине перешел на зрение одним глазом. Но не только в этом причина, конечно, есть еще аметропия — изменение рефракции глаза, высокая дальнозоркость, астигматизм — разная рефракция глаз, и поэтому есть разница в остроте зрения. Естественно, тот глаз, которому проще работать, становится фиксирующим.
Врачи сначала делают обследование и определяют рефракцию глаза. У детей постарше можно определить остроту зрения с помощью таблиц. У маленьких, не говорящих, определяют рефракцию, положение глаз. Лечение косоглазия, как правило, начинается с подбора и ношения очков. Затем по возрасту, когда это уже возможно, добавляется аппаратное лечение.
С какого возраста?
Все зависит от ребенка. Но обычно до трех лет это не получается. Нужна обратная связь с ребенком, нужно, чтобы он следил за приборами, понимал, что от него хотят. Поэтому до трех, у кого-то даже до четырех лет, это не получается.
В случае необходимости требуется хирургическое вмешательство, то есть операция.
Одна из первых проблем, с которыми часто сталкиваются родители маленьких детей — дакриоцистит новорожденных. Как его правильно лечить?
Это массаж слезного мешка и медикаментозное лечение. Если есть гнойное отделяемое — обязательно нужны антибиотики, противовоспалительные средства в виде глазных капель, которые должен назначить детский окулист. Если консервативное лечение неэффективно, тогда требуется зондирование слезных путей для восстановления их проходимости.
Сколько нужно проводить консервативное лечение, чтобы понять, что оно не помогает?
Все индивидуально, конечно. Но в среднем, принимать решение о зондировании слезных путей можно спустя месяц-два активного лечения. Предварительно также нужна консультация ЛОР-врача, чтобы убедиться, что нет проблем со слизистой носа.
Какие бывают типы конъюктивита и как его правильно лечить?
Конъюктивиты могут быть вирусные, бактериальные, аллергические и тут, конечно, надо обязательно обращаться к врачу, потому что разные виды конъюктивита лечатся по-разному. Вид конъюктивита может определить только доктор. Заниматься самолечением нельзя ни в коем случае, потому что бывают осложнения, возникают и кератоконъюктивиты.
Чтобы помочь доктору правильно определить тип, родители могут проследить, на фоне чего возник конъюктивит. Например, ребенок в состоянии ОРЗ, или он только что переболел вирусной инфекцией, или он в песочнице поиграл и руками потер глаза. У детей, склонных к аллергии, конъюнктивит может возникнуть после контакта с животными, при цветении растений, при нарушении пищевого режима.
Какую роль играет наследственность? Если мама и папа в очках — значит ли это, что у ребенка тоже будет близорукость?
Да, есть генетическая предрасположенность, и она очень часто реализуется. Если у родителей близорукость высокой степени, их дети автоматически в группе риска. Для таких детей нужен охранительный зрительный режим. Когда у мамы высокая близорукость, а ребенок в три года уже читает, и читает активно — это, конечно, недопустимо.
Но генетика — это далеко не единственный фактор. У многих появляется близорукость, даже если у родителей прекрасное зрение. Виной этому раннее обучение, ранние нагрузки. Дети мало гуляют, смотрят только вблизи. Все это, конечно, влияет на частоту возникновения миопии.
Как лечить миопию у ребенка? С какого возраста можно пользоваться очками, с какого — линзами?
При необходимости — правильное назначение коррекции. Возраст, в котором назначают очки или линзы, индивидуален. При необходимости мои пациенты носят очки с 5-6 месяцев. Очки подбирает доктор, и в каждом случае рекомендации для каждого ребенка свои: очковая коррекция, контактная коррекция (то есть линзы), либо их сочетание. Контактные линзы можно применять в разном возрасте, вопрос в том, чтобы ребенок либо дал родителям надеть линзы, либо сам научился.
Хорошо помогают тренировки аккомодации, аппаратное лечение в кабинетах охраны зрения. Такое лечение желательно проводить два раза в год. Обязательно соблюдение зрительного режима, режима сна, прогулок и всего остального, о чем я уже говорила.
Аппаратное лечение проводится только в кабинетах охраны зрения? Или можно теоретически купить себе домой аппараты?
Есть компьютерные методики, которые можно купить и использовать дома. Но надо учитывать, что в кабинете охраны зрения лечение происходит комплексно.
Делают ли детям операции по коррекции зрения?
Нет, при близорукости детям такие операции не делают. Все рефракционные операции по поводу близорукости делают после 18 лет, при условии, что близорукость не прогрессирует. При дальнозоркости делают в редких случаях, когда зрение двумя глазами невозможно, не переносятся очки, не переносятся контактные линзы. Это, как правило, разница между рефракцией двух глаз — в этих случаях делают.
Рекомендуете ли вы какие-то нетрадиционные методы лечения близорукости? Например, очки-тренажеры?
Я не назначаю, потому что не считаю это лечением. Это для того чтобы дома посмотреть телевизор, недаром они называются «Релакс». Бывает трудно определить, поддельные эти очки или настоящие. В целом, я не сторонница нетрадиционных методов.
А гимнастика для глаз дает какой-то положительный эффект?
Она нужна больше для улучшения кровообращения и в принципе, показана всем. Это то, что можно делать дома и несколько раз в день, во время отдыха между зрительными нагрузками, при работе за компьютером. Гимнастика улучшает кровоток. Можно не только смотреть вправо-влево, вверх-вниз, но еще и сжимать и разжимать веки — это тоже способствует улучшению кровотока. Степень близорукости это, конечно, не изменит, но когда улучшается кровоток, у пациентов появляется ощущение, что четче видно. Это работает.
Как вы относитесь к использованию атропина?
За рубежом в последнее время стали очень активно его использовать даже в качестве лечения. Но мы не применяем, во всяком случае, в нашем учреждении.
Для диагностики мы его не применяем, потому что все-таки атропин – достаточно сильнодействующее вещество. Применять его можно в строго возрастной дозировке, потому что он может вызвать такие осложнения, как сухость, покраснение кожи, нервное возбуждение. И в качестве лечения атропин я своим пациентам не назначаю. Для лечения спазма аккомодации назначаются другие препараты.
В нашем учреждении для диагностики мы используем мидриатики короткого действия, которые действуют максимум одни сутки. А атропин — мидриатик длительного действия, при однократном его закапывании он может действовать в течение нескольких дней (до семи). Подбор дозировки атропина — это на самом деле непросто. В поликлинике, где большой поток пациентов, я бы все-таки этого не делала. Хотя за рубежом в последние пару лет его применяют и в качестве лечения. Но надо сказать, что за рубежом практически не занимаются аппаратным лечением
Вопрос про беременность и роды. Что является абсолютным противопоказанием к естественным родам?
Все зависит от того, есть ли изменения на глазном дне и каковы эти изменения. Все беременные женщины должны проходить осмотр окулиста, в том числе обязательно проверять глазное дно. Если есть изменения в сетчатке, такие как отслойка, разрывы, дистрофия сетчатки, и если позволяют сроки беременности, то проводится соответствующее лечение. Если лечение не было проведено, то рекомендуется кесарево сечение.
Спасибо вам большое за интервью!
Беседовала Алена Хмилевская
