Изначально варфарин использовался как крысиный яд, но вскоре был признан эффективным антикоагулянтом и получил широкое применение в медицине. Сегодня под сходным торговым названием выпускаются препараты против тромботических заболеваний, один из которых — Варфарин Никомед, наиболее распространенных на территории России и СНГ.
Состав, форма выпуска и упаковка
Препарат выпускается в виде небольших таблеток, выпуклых с двух сторон. Цвет — голубоватый, на каждой имеется крестообразная черточка. Драже находится в небольшом пластиковом флаконе, который вложен в картонную коробку. Здесь же приложена аннотация со всей необходимой для потребителя информацией.
Основное вещество — антикоагулянт варфарин натрия, которого в каждой таблетке содержится по 2,5 мг. Как дополнительные вещества состав добавили лактозу, стеарат магния, поливинилпирролидон, индиготин (за счет чего средство имеет специфический окрас), гидрофосфат кальция, кукурузный крахмал.
Фармакологическое действие, фармакодинамика и фармакокинетика
Открытие антикоагулянтов было связано с массовой смертью крупного рогатого скота. У животных была найдена болезнь, вызываемая сильными внутренними кровотечениями. Впоследствии выяснилось, что в пище скота присутствовали вещества, нарушающие механизм свертывания крови.
Варфарин замедляет или останавливает продуцирование К-зависимых факторов — белков, содержащихся в плазме крови, которые отвечают за процесс свертывания крови. Он блокирует в печени образование протромбина (второй фактор), проконвертина (седьмой), фактора Кристмаса и Стюарта-Прауэра. Когда их содержание в плазме низкое, кровь сворачивается в разы медленнее.
Варфарин — препарат, результат действия которого виден только через 36 часов после начала приема, иногда времени нужно больше. Максимальное количество антикоагулянта обнаруживается в организме через 5-7 дней. После завершения терапии эффект препарата наблюдается еще в течение 3-5 суток.
Это вещество называют рацемическим. Оно представлено двумя изомерами: левовращающимся S-варфарином, который в 2-5 раз активнее правовращающегося R-варфарина. Катализатор переработки для первого — фермент CYP2C9, для второго — два других энизма, CYP1A2 и CYP3A4. Период полувыведения для S-изомера составляет 20-40 часов, для R-изомера — в два раза больше, 40-90 часов.
Расщепляется варфарин преимущественно в печени и выводится вместе с мочой после реабсорбции двух метаболитов из желчи в желудочно-кишечном тракте. Связывание с плазменными белками в крови составляет 97-99%.
В каких случаях назначают Варфарин Никомед
Таблетки Варфарин Никомед назначаются преимущественно в рамках профилактики и терапии тромботических заболеваний для предотвращения образования тромбов путем разреживания крови.
Показаниями к применению считаются такие болезни:
- эмболия сосудов (закупорка кровеносных путей пробками — эмболами), легочной артерии;
- послеоперационный, венозный или тромбоз кровеносных сосудов;
- профилактика инфаркта с образованием тромбов;
- тромбоэмболические образования при наличии протеза в сердечном клапане или при поражении его другой болезнью, при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий);
- предупреждение ишемических атак, инфарктов, инсультов.
Инструкция по применению и дозировка
Способ приема Варфарина для людей, которые не пили этот препарат, разнится с дозами для пациентов, ранее находившихся на лечении антикоагулянтом.
Для первой группы в первые 4 дня стандартно назначается 5 мг препарата (две таблетки). После этого необходимо определить МНО (Международное нормализованное отношение) и назначить дальнейшую дозу, которая обычно составляет 1-3 таблетки в сутки на основании результатов анализов.
Пациентам, что уже лечились Варфарином, назначают двойную норму. Как и в первом случае, после 5-го дня терапии проводится корректировка дозы. Принимают средство один раз в сутки.
Рекомендуемое значение МНО — 2-3. Показатель 2,5-3,5 считается повышенным и допустим только в случае лечения тромбозов при протезировании сердечного клапана и осложненном инфаркте миокарда. Проверку МНО проводят перед началом терапии, дальше — каждые 4 или 8 недель.
К лечению детей Варфарином относятся с осторожностью. При расчете дозы для пациентов до 18 лет принимается к сведению большое количество факторов, наиболее влиятельный из которых, — работоспособность печени. Так, при нормальном функционировании органа норма составляет 0,2 мг основного вещества на 1 кг массы тела. Дети с нарушениями в деятельности печени получают уменьшенную дозу — 0,1 мг/кг.
Рекомендации по применению Варфарина Никомед в зависимости от показателей МНО приведены в таблице ниже.
| День терапии | МНО | Назначение препарата |
|---|---|---|
| 1 | 1-1,3 | 0,2 мг на 1 кг веса (ударная доза, прием — 1 раз в сутки) |
| 2-4 | 1-1,3 | Половина ударной дозы |
| 1,4-1,9 | Повторение ударной дозы | |
| 2-3 | Половина ударной дозы | |
| 3,1-3,5 | Четверть от ударной дозы | |
| Более 3,5 | Не принимать препарат, пока МНО не достигнет показателя менее 3,5, после назначается половина последней приятной дозы | |
| Поддерживающий прием | 1-1,3 | Увеличить предыдущую дозу на 20% |
| 1,4-1,9 | Увеличить на 10% | |
| 2-3 | Продолжать прием той же дозы | |
| 3,1-3,5 | Уменьшить на 10% | |
| Более 3,5 | Прекратить прием до достижения МНО меньше 3,5, уменьшить дозу на 20% |
Конкретных показаний для приема препарата пожилым пациентам не существуют. Тщательно мониторить МНО необходимо больным с заболеваниями печени (именно она продуцирует белки, обеспечивающие свертываемость).
При беременности и кормлении грудью
Лечение с помощью Варфарина не рекомендуется во время беременности. Вещество легко и быстро проникает через плаценту и способно воздействовать на плод с первых недель.
Возможно развитие варфаринового синдрома у ребенка, который проявляется как ряд сложных внутриутробных нарушений:
- 100% — гипоплазия носа, патологии органов дыхания;
- 90% — неправильное развитие костных тканей;
- 45% — глазные аномалии, слепота, катаракта, атрофия зрительного нерва;
- 36% — нарушения в развитии головного мозга, умственная отсталость;
- 27% — отсталость в физическом развитии, короткая шея.
Под воздействием препарата повышается риск внутренних кровотечений на поздних стадиях вынашивания ребенка и во время родов, поэтому при беременности прием Варфарина строго запрещен.
Но при грудном вскармливании препарат не запрещен — он попадает в материнское молоко, но при приеме рекомендованных доз не оказывает пагубного воздействия на организм новорожденного.
Женщины, использующие Варфарин Никомед, обязательно должны использовать средства контрацепции при половом акте.
Лекарственное взаимодействие
Без назначения врача нельзя начинать прием других лекарственных средств при действующем лечении Варфарином Никомед, так как препарат активно вступает в реакцию с другими веществами.
Значительно повышается вероятность кровотечений при совмещении антикоагулянта с ацетилсалициловой кислотой, большим количеством НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), тиклопидином, клопидогрелом, пенициллином в больших дозах, дипиридамолом, хлорамфениколом, циметидином. Последние два препарата являются ингибиторами фермента цитохрома Р450, что также может повысить риск тяжелого кровоизлияния.
Существует также ряд веществ, которые снижают активность варфарина.
К ним относят:
- дерматологические средства: ретиноиды, гризеофульвин;
- противовирусные и антибактериальные препараты: рифампицин, невирапин, нафциллин, диклоксациллин, ритонавир;
- обезболивающие: рофекоксиб, феназон;
- лекарства для ликвидации диспепсических расстройств: месалазин, апрепитант, сукральфат;
- иммунодепрессант циклоспорин;
- препарат для снижения концентрации липидов в тканях организма колестирамин;
- диуретики: хлорталидон, спиронолактон;
- сердечно-сосудистые лекарственные средства;
- сборы трав: женьшень, зверобой;
- пища с высоким содержанием витаминов К и С.
Другая группа — вещества, которые активизируют этот антикоагулянт:
- ЖКТ- и СС-препараты: омепразол, циметидин, глибенкламид, амиодарон, хинидин, пропафенон, дипиридамол, диазоксид;
- вещества, влияющие на кроветворную функцию организма: эптифибатид, абциксимаб, гепарин;
- дерматологическое лекарство миконазол;
- средства для лечения подагры: аллопуринол, сульфинпиразон;
- противопаразитарные препараты: левамизол;
- обезболивающие для мышц и костей: лефлуномид, фенилбутазон, парацетамол, НПВС;
- иммуномодуляторы: интерферон (альфа- и бета-форма);
- антиинфекционные препараты: тетрациклин, пенициллин, хинолоны, цефалоспорин, сульфаниламиды;
- противогрибковые лекарства: кетоконазол, флуконазол, метронидазол;
- стероидные и гормоны системного воздействия;
- антидепрессанты, антиэпилептические и вещества прямого действия на центральную нервную систему: трамадол, сертралин, хлоралгидрат, флувоксамин, фенитоин, фосфенитоин;
- цитостатики: трастузумаб, флутамид, тамоксифен, тегафур, метотрексат;
- противомалярийный препарат — прогуанил;
- клюква, чеснок, папайя, шалфей;
- напитки, содержание хинин.
Варфарин, в свою очередь, способен усилить эффект от гипогликемических препаратов.
Если употребление антикоагулянта с вышеперечисленными препаратами является обязательным, необходимо регулярно замерять МНО и точно следовать рекомендациям лечащего врача.
Совместимость с алкоголем
Совместное употребление алкоголя и варфарина не рекомендуется — напитки на основе этилового спирта также могут делать кровь более разреженной.
При соблюдении всех предписаний доктора позволяется выпить 0,5 л пива или 0,2 л сухого вина, но не более. Самый безопасный вариант — полностью исключить алкоголь из употребления для предотвращения нежелательных последствий.
Противопоказания, побочные эффекты и передозировка
За время использования препарата в медицинской практике сформировался четкий перечень противопоказаний:
- аллергическая реакция на один из компонентов состава;
- хронические или острые заболевания печени;
- тромбоцитопения (недостаток тромбоцитов в крови);
- дефицит C- и S-белков;
- глубокие повреждения кожных покровов, в том числе после операций;
- язва желудка;
- инфекционный эндокардит;
- варикоз пищевода;
- внутричерепное кровоизлияние;
- ДВС-синдром;
- поясничная пункция;
- злокачественная гипертензия;
- геморрагические расстройства.
Варфарин — активный препарат, который помимо воздействия на состав крови влияет и на другие системы организма, а также имеет внушительный перечень побочных эффектов. Медики выделяют симптомы, которые встречаются очень часто, часто, редко и очень редко.
| Частота проявления | Негативный эффект |
|---|---|
| Очень часто | Кровоточивость |
| Часто | Аллергия на варфарин, диспепсические нарушения |
| Редко | Некроз кожи, крапивница, покраснения и зуд, васкулит (воспаление кровеносных сосудов), синдром фиолетового пальца, повышенный выработок ферментов печени, желтуха |
| Очень редко | Желудочно-кишечные кровотечения, мелена, холестериновая эмболия, ладонно-подошвенный синдром |
Наиболее частым побочным эффектом являются разные кровотечения, они возникают в 8% случаев использования варфарина для терапии тромбозных заболеваний. Из них 1% негативных проявлений приводит к госпитализации и дальнейшему лечению, и только 0,25% вызывают летальный исход. Основная причина — неконтролируемые перепады артериального давления. Чтобы не допустить подобных осложнений, необходимо тщательно следить за уровнем МНО.
Куда реже встречаются некрозы, и в 90% случаев они преследуют женщин. Характеризуются как постепенное воспаление, потемнение и дальнейшее отмирание кожных покровов. Затрагивают обычно ноги и/или ягодицы, иногда — другие части тела. Некроз можно заметить с 3 по 10 день приема Варфарина. Связано такое нарушение с патологическим дефицитом протеинов S и C. Пагубный эффект антикоагулянта нивелируется гепарином до заживления поврежденных тканей.
У мужчин с атеросклерозом встречается ладонно-подошвенный синдром. Проявляется как поражения кожи ярко-красного цвета, затрагивает обычно ладони и ступни, вызывает сильные боли. Остановка терапии Варфарином за несколько дней нормализует состояние.
Передозировка практически всегда влечет кровотечения. При легких формах этого проявления рекомендуется уменьшить дозу до нормализации МНО. При более тяжелых состояниях нужно полное прекращение приема до выравнивания МНО. При осложненных кровотечениях — введение дополнительных факторов свертываемости крови, филлохинона, прием значительных доз активированного угля.
Аналоги антикоагулянта непрямого действия
Варфарин — старый препарат, на сегодняшний день существуют другие средства, имеющие меньшее количество побочных эффектов.
На основе варфарина, но с более щадящим эффектом, созданы следующие лекарства:
- Варфарекс;
- Мареван.
Во время приема этих препаратов также потребуется контроль МНО и прочие предосторожности, которые соблюдаются при лечении Варфарином.
К другим аналогам Варфрина Никомед относят:
- Парадаксу;
- Ксарелто.
Первый является прямым ингибитором тромбина, что предотвращает образование тромбов. Второй блокирует протромбин и останавливает формирование тромбоцитов. Главное преимущество этих двух аналогов — отсутствие необходимости контроля МНО, минимум побочных эффектов. Но для избавления от клапанных нарушений препараты не применяются.
Варфарин — высокоэффективный антикоагулянт непрямого действия, который назначается при различных формах тромбозов. К лечению этим препаратом необходимо отнестись с должным вниманием. Он имеет большое количество побочных действий даже при одноразовом отступлении от указанных мер предосторожности.
