Использовать или нет эпидуральную анестезию в родах? Вокруг этой темы разгораются споры и плодятся мифы. Например, в последние годы очень популярно представление о том, что «эпидуралка» вредна, при обезболивании в родах страдает либо мама, либо ребенок, в целом затрудняется родовой процесс. Так ли это на самом деле? На самые частые вопросы будущих мам по этой теме отвечает Сергей Письменский, анестезиолог, реаниматолог, ассистент кафедры акушерства, гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова.
Сергей, какие методы облегчения боли в родах существуют в современной анестезиологической практике?
В целом эти методы можно поделить на медикаментозные и немедикаментозные (профилактические). К последним относится, например, иглоукалывание, ароматерапия, использование фитбола, прослушивание приятной музыки во время родов и т.п. С моей точки зрения, наиболее эффективны два способа: первый — психопрофилактический (подготовка женщины к родам, получение знаний о том, что ее ожидает, психологический настрой, чтобы роды не стали шоком — особенно, если женщина рожает впервые). Как говорится, кто информирован — тот в более выгодной позиции.
Второй способ, пришедший к нам с Запада, — это партнерские роды. Замечу, что сейчас в США, например, изменился подход к этому вопросу, и теперь в качестве партнера на роды рекомендуется брать мать, сестру, подругу, даже брата, но не мужа. Связано это с тем, что у американцев выросло число разводов среди пар, которые выбрали партнерские роды с участием мужа. Причина не в том, что мужчины видят какие-то неприятные физиологические аспекты родов, а с тем, что они испытывают чувство вины по поводу того, что женщина столько понесла, настрадалась, а они практически ничего для рождения ребенка не сделали. С этим чувством связаны обращения к психологам, психотерапевтам и при неэффективности — последующие разводы. Поэтому в современном акушерстве предпочтительно присутствие на родах не мужа, а кого-то другого из близких, кто может поддержать женщину и помочь ей пережить трудности родов.
Важно иметь в виду, что немедикаментозные методы не могут достоверно уменьшать боль во время родов, они могут использоваться только как дополнение к профессиональному обезболиванию.
Зачастую женщины настроены на то, чтобы родить максимально «естественно», и на начальных этапах решительно говорят «я буду рожать без обезболивания», но проходит время, и они сами зовут анестезиолога и просят как можно скорее их обезболить.
Как происходит медикаментозное обезболивание во время родов?
Золотым стандартом тут является эпидуральная анальгезия. Правильно говорить именно «анальгезия», так как анальгезия — это именно обезболивание, а анестезия — потеря всех видов чувствительности. Согласно результатам многочисленных исследований, она является самым эффективным способом обезболивания родов. ЭА осуществляется таким образом, что через очень тонкую трубочку (катетер), которая вводится в эпидуральное пространство в поясничном отделе спины, поступают специальные препараты.
Всем ли женщинам нужна эпидуральная анестезия?
Принцип использования следующий: когда женщина испытывает боль и хочет быть обезболена, — она должна получить ЭА. Существует много споров о времени начала эпидуралки. Так, в CША начинают проводить анальгезию на самом первом этапе схваток, а в Канаде ее применяют зачастую уже на полном открытии шейки матки. Мы же нередко начинаем обезболивание еще до того, как начались схватки, чтобы потом, когда женщина начала испытывать сильные болевые ощущения, не тратить на это время.
Подчеркну еще раз, что показанием к обезболиванию является любая боль у женщины, связанная с родами, независимо от степени интенсивности, главное — ее желание. Противопоказаниями для проведения эпидуральной анальгезии является наличие у женщины проблем с кровью, септические осложнения, татуировка в месте прокола, другие определенные физиологические состояния. И еще очень важный момент: эпидуральная анальгезия может проводиться только в том случае, если роды ведет тот акушер-гинеколог, который умеет вести роды именно с эпидуралкой. В ряде стран при появлении ЭА увеличивалась частота кесаревых сечений, так как акушеры просто не умели с ней работать. При проведении анальгезии некоторые периоды ускоряются, в начале действия ЭА могут происходить небольшие изменения гемодинамики плода.
Не несут ли эти изменения каких-то негативных последствий для ребенка? Один из главных камней преткновения в женских разговорах на тему обезболивания — это возможный вред анальгезии для малыша.
Если мы говорим о профессиональном подходе, то анальгезия выполняется таким образом, что побочных эффектов возникает минимум, и каких-то неприятных последствий женщина вообще не заметит, они будут незначительными.
Анальгезия вызывает ряд изменений в организме матери: препараты, применяемые при обезболивании родов, могут вызывать снижение артериального давления у матери, что может вызывать кратковременное незначительное снижение кровотока у плода.
Но анальгезия, если говорить о стандартах, должна проводиться в условиях мониторинга артериального давления, пульса, состояния плода, в присутствии анестезиолога-реаниматолога и акушера, и такие кратковременные нарушения корректируются при необходимости введением жидкости внутривенно, дополнительными анестезиологическими препаратами и определенными акушерскими маневрами, например, поворотом женщины на бок.
Так что при правильном ведении родов с выполненной по всем стандартам анальгезией негативные последствия для ребенка от обезболивания исключены.
Давайте остановимся еще на нескольких страхах, связанных с эпидуральной анальгезией. Существует мнение, что женщина, которой сделали ЭА, «не помогает» ребенку схватками, ему тяжелее проходить родовые пути.
Это один из мифов. Во-первых, анальгезия не убирает схватку, а убирает только боль, связанную со схваткой. Во-вторых, повторю, правильно выполненная анальгезия (не анестезия, при которой женщина не может двигаться за счет потери всех видов чувствительности, а именно анальгезия) позволяет женщине ходить, перемещаться, принимать разные положения, то есть мы никак не влияем на задуманный природой механизм родов.
Также есть мнение, что при сильных болях у женщины вырабатываются эндорфины, которые передаются ребенку, действуют на него как обезболивающее и помогают пройти родовые пути. В общем, если не страдает мать — страдает ребенок.
На самом деле эндорфины вырабатываются всегда. Когда головка давит на родовые пути, включаются эндокринологические механизмы — это физиологический процесс, который не зависит от наших манипуляций. Более того, у хорошо обезболенной женщины эндорфинов вырабатывается больше.
Есть представление, что в родах все задумано природой не просто так. Схватка мамы — это гипоксия малыша, при схватке мама активнее дышит, значит, ребенку достается больше кислорода.
Но если женщина плохо обезболена, она на схватке начинает дышать больше, чаще и сильнее, и это приводит к гипервентиляции. В результате образуется больше окисленных продуктов обмена, которые поступают в кровоток ребенку, и вот это как раз может вызывать осложнения у ребенка, в том числе гипоксию.
Некоторые женщины считают, что при проведении родов с обезболиванием у матери недостаточно вырабатываются «нужные» гормоны, и она после родов не испытывает того чувства огромного счастья, которое обычно испытывают родившие женщины. Впоследствии это может перейти в послеродовую депрессию. Кроме того, встречается мнение, что обезболивание отрицательно влияет на процесс выработки молока.
Проведены многочисленные зарубежные исследования (например, одно из новейших: Looking Beyond the Pain: Can Effective Labor Analgesia Prevent the Development of Postpartum Depression? (Paloma Toledo; Emily S. Miller; Katherine L. Wisner. Anesthesia & Analgesia. 126(5):1448–1450, MAY 2018), в которых показано, что одной из основных причин послеродовой депрессии являются сильные боли, перенесенные женщиной во время родов.
Что касается грудного вскармливания, то на эту тему есть много работ, противоречий, споров.
Были проведены исследования, в том числе с видеорегистрацией, как кормятся младенцы, появившиеся на свет в результате родов с обезболиванием и без него, и никаких различий найдено не было.
Единственный нюанс: в некоторых странах при обезболивании используются опиатные анальгетики, и вот они могут немного угнетать процесс выработки молока. В России сейчас такой метод не зарегистрирован, у нас используют специальные местные анестетики типа лидокаина, новокаина и прочих, и они не влияют отрицательно ни на мать, ни на ребенка, ни на грудное вскармливание.
Еще одно мнение: при обычных родах боль нарастает постепенно, и к потугам женщина приходит уже, скажем так, подготовленная. А когда женщине делают ЭА, а потом ее действие проходит, то боль оказывается, по контрасту, просто невыносимой…
Если женщина начинает обезболиваться сразу, а не за 10 минут до потуг, то такого контраста не будет. Существуют ситуации, когда акушеры не хотят обезболивать сами потуги, боятся, что прекратится родовая деятельность. Конечно, это неправильно, в современном акушерстве женщина и в потугах должна быть обезболена. Все происходит постепенно, весь родовой процесс должен пройти без каких-либо резких перепадов.
Есть роддома, где практикуются вертикальные роды. Может ли применяться эпидуральная анальгезия при таком типе родоразрешения?
Да, конечно. При ЭА ноги совсем немного ватные, но при этом женщина может ходить и, соответственно, рожать в вертикальном положении.
Давайте поговорим об естественных последствиях и о возможных осложнениях ЭА. Бывает, что женщину беспокоят боли в спине, головные боли. Как ей помочь в таких ситуациях?
Женщины после родов действительно часто испытывают боли в спине, и в большей степени это связано с перераспределением нагрузки на позвоночник до беременности и после родов. Эпидуральная анальгезия тоже может вызывать боли в спине, но это бывает не так часто. Мы не называем это осложнением, это просто небольшие последствия, которые быстро проходят. Женщина в этот период может принимать обезболивающие препараты, для кормящих разрешен достаточно большой их спектр, в том числе нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики центрального действия.
А вот головные боли — это одно из серьезных осложнений, которое встречается довольно редко, примерно 1 случай на 10000, и связано с непреднамеренным проколом твердой мозговой оболочки или ее травмой.
Такое осложнение в основном может быть последствием неопытности анестезиолога. Поэтому, например, в нашем Национальном центре существует симуляционный центр, в котором проходит обучение на тренажерах каждый новый анестезиолог. К нам приезжают учиться анестезиологи со всей страны, приезжают и иностранные коллеги, — симуляционные технологии позволяют значительно снизить количество осложнений. И конкретно в нашем центре подобные осложнения бывают очень редко. Но если у нас и возникает такая ситуация, женщину не бросают, к ней каждый день будет приходить анестезиолог, за ней будут наблюдать, и пока она не выздоровеет, ее не выпишут из роддома.
Способы лечения здесь довольно сложные: проводятся инфузионная, питьевая терапия, используются кофеин, обезболивающие препараты, и, если боль сохраняется на пятые сутки, применяется метод пломбировки аутокровью. Суть последнего: анестезиолог вводит собственную кровь пациентки (около 10 мл) в тот же межпозвонковый промежуток, через который проводилась пункция, обычно после этого постпункционная головная боль проходит.
Существует также ряд еще более серьезных осложнений, встречающихся очень редко. Обычно они связаны с наличием у женщины какой-либо патологии, с заболеваниями крови или какими-то другими специфичными причинами. В нашем центре были разработаны и внедрены общероссийские рекомендации по тромбопрофилактике в акушерстве, где четко прописано, когда и как можно производить анальгезию в особенных случаях. В Германии проводилось исследование с участием 75000 женщин, в отношении которых такие рекомендации соблюдались, — и было выявлено, что у них не было ни одной эпидуральной гематомы. Если же это осложнение случается, то главное — экстренно диагностировать осложнение и вовремя направить женщину к нейрохирургу.
Какие еще применяются методы обезболивания в родах?
Это так называемый акушерский сон, когда внутривенно вводятся определенные препараты; при кесаревом сечении возможно применение общего наркоза, спинальной анестезии, когда препарат вводится глубже, чем при эпидуральной анальгезии, в спинномозговой канал. Также существует комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, она применяется и при естественных родах, и при кесаревом сечении. В ней два компонента: спинальный, более быстрый, когда препарат вводится в спинномозговой канал и обезболивание наступает уже через две минуты, и далее — эпидуральный. Также есть паравертебральная анестезия, когда препарат тоненькой спинальной иголкой вводится в паравертебральное пространство — определенную анатомическую область в спине, где проходят нервные волокна, блокировка которых обеспечивает обезболивание во время родов. Это более сложная техника, но она может быть выполнена при низком уровне тромбоцитов, когда ЭА противопоказана.
Наш основной принцип: женщина сама может выбрать тот метод обезболивания, который ей подходит.
Чтобы она разобралась в этом, мы заранее это подробно с ней обсуждаем. Во время родов каждый анестезиолог должен оценить показания и противопоказания, тщательно объяснить женщине преимущества и недостатки различных методов. Если же ситуация экстренная и сложная, то анестезиолог сам выбирает наиболее оптимальный вариант обезболивания.
Самое важное условие для проведения ЭА — профессионализм врачей: анестезиолога, акушера, неонатолога и так далее. И желательно, чтобы женщина была заранее подготовлена. Для этого существуют и специальные школы, и мастер-классы, и информация в интернете.
Беседовала Екатерина Поневежская
