Депрессия сегодня признана самым распространенным психическим расстройством. Однако далеко не все люди, живущие с депрессией, обращаются к специалистам. Многие просто не догадываются, что утрата радости и удовольствия от жизни, мысли о беспросветном будущем, неспособность сконцентрироваться и понять простые вещи и постоянное чувство разбитости — это не осенняя хандра, лень или «да все меня достало», а болезнь.
О том, как отличить депрессию от обычного снижения настроения, кто предрасположен к возникновению депрессии и какие признаки говорят о ее приближении, рассказал заместитель директора по научной работе Московского НИИ психиатрии – филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского», доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории Александр Борисович Шмуклер.
Александр Борисович Шмуклер
Александр Борисович, каков механизм возникновения депрессии? Это расстройство случается из-за каких-то внешних обстоятельств, внутренних поломок на уровне нейрофизиологии или, может, личностной предрасположенности?
Причины развития депрессии многообразны и, как правило, в каждом конкретном случае уникальны. В целом к депрессивному состоянию в большинстве случаев приводит констелляция биологических и социальных факторов. С одной стороны, может играть роль биологическая предрасположенность к развитию депрессии, обусловленная особенностями (врожденными и приобретенными) функционирования организма конкретного человека, его психологические особенности, а с другой — внешние обстоятельства, социальные факторы.
Среди биологических факторов можно отметить наследственную предрасположенность (наличие депрессий у близких родственников), злоупотребление психоактивными веществами, в том числе алкоголем.
Негативную роль играют ранняя детская психологическая травма, нарушение семейных отношений, семейного коммуникативного стиля.
Выделяют также особую разновидность депрессивных состояний — реактивную депрессию, в развитии которой определяющее значение имеют значимые для конкретного человека негативные жизненные события. В этих случаях развитие депрессии следует непосредственно за возникновением негативных событий, которые звучат в депрессивных переживаниях, исчезающих вслед за разрешением неблагоприятных обстоятельств. При этом следует отличать данный вариант депрессии от тех случаев, когда депрессия развивается после «неприятностей», однако дальнейшее ее течение уже не связано с «триггером», запустившим болезненный процесс.
Может ли депрессия возникнуть на пустом месте, без видимых причин и травмирующих ситуаций?
«На пустом месте» никогда ничего возникнуть не может, при внимательном анализе практически всегда можно определить «исходную точку» болезни. Другое дело, что далеко не всегда причиной заболевания являются видимые внешние обстоятельства, или они играют лишь роль триггера, запускающего болезненный процесс. В этих случаях у организма имеется «locus minoris» — слабое место, некоторая особенность биологического функционирования, предрасполагающая к развитию заболевания, и чем больше она выражена, тем больше вероятность «спонтанного» развития расстройства. В частности, у таких людей имеется нарушение обмена нейромедиаторов — серотонина и/или норадреналина, что является биологической основой развития депрессии.
А существует ли так называемый «депрессивный» характер, и люди, по своему складу склонные к депрессии?
Действительно, существуют люди с особенностями личностного склада, которых выдающийся отечественный психиатр П.Б. Ганнушкин называл конституционально депрессивными. Это прирожденные пессимисты, которые все видят в негативном свете; люди, склонные к негативной оценке происходящих событий, прошлого и будущего. Их жизненный тонус снижен, активность и интересы ограничены. В кругу близких и хорошо знакомых им людей они могут становиться несколько более оживленными, однако всякая радость омрачается мыслями об ее непрочности. Они легко впадают в отчаяние, и, естественно, очерченные депрессивные состояния нередко отмечаются именно у них.
С другой стороны, у людей с циклоидными чертами также может развиваться депрессивная симптоматика, которая в этих случаях сменяет периоды чрезмерно повышенного настроения. И именно последние наиболее тяжело (по контрасту) переносят депрессивные периоды своей жизни. При этом сказанное отнюдь не означает, что у людей с другими характерологическими особенностями не может развиться депрессивное состояние.
Депрессии бывают разными, или по ощущениям это всегда схожее состояние у разных пациентов?
Вариантов депрессивных состояний довольно много. Наряду с классическими проявлениями «гармоничной» депрессии, когда проявления тоски, тревоги, апатии и другой депрессивной симптоматики представлены в относительно равной мере, имеют место и варианты с преобладанием одного или нескольких компонентов. Соответственно выделяют тоскливую, тревожную или апатическую депрессию, депрессию с преобладанием интеллектуальной непродуктивности (которая нередко развивается у лиц молодого возраста и получила даже специальное название — «юношеская интеллектуальная несостоятельность»), соматизированную депрессию (когда депрессия выступает под масками различных соматических заболеваний) и ряд других.
Особое внимание необходимо уделять состояниям, когда в структуре депрессивных расстройств имеются идеи самообвинения, самоуничижения, малоценности, которые нередко сопровождаются суицидальными мыслями и намерениями.
А есть ли нетипичные проявления депрессии?
Пожалуй, наиболее сложным для диагностики и лечения являются так называемые смешанные состояния, когда наряду с депрессивной симптоматикой имеют место проявления другого аффективного полюса — маниакального. В этих случаях может отсутствовать, например, снижение активности и работоспособности и, наоборот, отмечается усиление деятельности, однако имеют место ощущение внутреннего дискомфорта, раздражительность, неудовлетворенность собой и происходящими событиями, их пессимистическая оценка. Другим сложным для диагностики и особенно для терапии вариантом депрессии являются случаи с быстрой или ультрабыстрой сменой депрессивных и маниакальных фаз (например, утром отмечается снижение настроения, а вечером — его подъем).
Кто входит в группу риска и подвержен наиболее тяжелым формам депрессии?
Тяжелые формы депрессии, как правило, развиваются у людей, имеющих биологическую уязвимость, предрасположенность к появлению данных расстройств (впрочем, как и в случаях развития любых других неинфекционных заболеваний). Их число довольно стабильно. А вот относительно легкие варианты в большей степени связаны с внешними обстоятельствами (как социального, так и личного характера). Определенную роль могут играть хронические соматические заболевания. В этих случаях говорят о так называемой коморбидности, сосуществовании двух болезней, что, однако, не исключает некоторых общих патофизиологических механизмов развития этих заболеваний. Соответственно, не только успешное лечение соматической болезни способствует купированию депрессивных расстройств, но и наоборот: лечение депрессии помогает в выздоровлении от соматического недуга.
Если говорить о масштабах явления, насколько вообще распространена депрессия? Есть ли традиционно неблагополучные, «депрессивные» регионы, города?
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире депрессии подвержено более 300 миллионов человек. Более того, отмечается рост заболеваемости, и, по прогнозам ВОЗ, к 2020 году депрессия займет 2 место среди причин временной нетрудоспособности (после сердечно-сосудистых заболеваний). В России наиболее высокий уровень депрессивных расстройств регистрируется в Сибирском Федеральном округе; на втором и третьем местах стоят Центральный и Южный Федеральные округа. Однако следует учитывать, что на указанные показатели могут оказывать влияние не только истинная заболеваемость, но и уровень оказания медицинской помощи. Там, где он выше, у людей имеется возможность обратиться к специалистам, и, таким образом, эти случаи попадают в медицинскую статистику. В регионах с более низкой обеспеченностью специалистами выявление депрессивных расстройств оказывается ниже и не отражает истинное положение дел.
Сколько примерно процентов от этого огромного числа людей с депрессивным расстройством обращаются за помощью?
К сожалению, значительная часть людей не рассматривает депрессию как болезнь. Нередко подобные состояния считаются естественной реакцией на определенные обстоятельства и, более того, считаются проявлением «лени», «отсутствия характера», звучат рекомендации «взять себя в руки», «перестать капризничать» и т.п.
Между тем, депрессия является таким же заболеванием, как и любая другая болезнь, которой может быть подвержен человек. И очень важно в этих случаях своевременно обратиться за помощью.
Однако в силу отмеченных причин, а также из-за ложного чувства стыда и опасения социальных ограничений, которые, как ошибочно считается, может повлечь за собой наблюдение у специалиста по поводу данного заболевания, число обратившихся за помощью в несколько раз меньше, чем страдающих от проявлений депрессии и остающихся без лечения. В результате человек в таком состоянии длительное время не живет полноценной жизнью (одним из проявлений депрессии является ангедония — невозможность получать удовольствие от вещей, которые раньше его доставляли), страдает семейная жизнь, работа, карьера. Фактически время, проведенное в состоянии депрессии, — это потерянное время.
Трудно ли отличить депрессию от хандры, печали или горя по утрате и понять, что это действительно не лень и не капризы, а нужно идти к специалисту?
В случаях выраженных депрессивных состояний такая диагностика обычно не вызывает затруднений, однако когда депрессивная симптоматика носит неглубокий характер, действительно могут возникать проблемы их отграничения от естественных изменений настроения, свойственных большинству людей и не являющихся патологией. Не вдаваясь в детали клинической дифференциации этих состояний, можно предложить два критерия: временной и социальный. Если отчетливое плохое настроение продолжается более 2 недель (временной критерий) имеет смысл обратиться к специалисту, особенно если страдает повседневная деятельность человека, социальные контакты и другие проявления социальной жизни (социальный критерий).
По каким еще признакам человек может понять, что это депрессия и «взять себя в руки» не получится?
Проявления депрессии многообразны. В этом состоянии меняется «характер» человека: он становится раздражительным, нетерпимым, конфликтным или, наоборот, необычно тихим, молчаливым, неразговорчивым. Снижается инициатива, повседневная деятельность требует усилий, трудно начать какое-либо дело. Все становится безразличным, исчезают прежние интересы, желания. Затрудняется интеллектуальная деятельность, труднее сосредоточиться, удерживать внимание. Мысли становятся «неповоротливыми», иногда возникает ощущение что «голова пустая». Появляется ощущение грусти, тоски, иногда тревоги. Ухудшается аппетит, снижается вес. Сон становится поверхностным, характерны ранние утренние пробуждения. Но даже если длительность сна не нарушена, после пробуждения отсутствует ощущение отдыха. Наоборот, нередко утром самочувствие хуже, чем во второй половине дня и вечером. Нередко на первый план выходят «маски» депрессии, напоминающие какие-либо соматические болезни.
Какие изменения могут быть предвестниками депрессии? На что нужно обратить внимание?
Депрессия может возникать «остро», буквально в течение нескольких дней (вслед за психотравмирующим событием или без видимой причины) или исподволь, постепенно. В последнем случае описанные выше проявления развиваются в течение длительного времени, и человек как бы привыкает к своим новым ощущениям, не воспринимая их как болезненные и испытывая затруднения в определении времени начала заболевания.
Однако даже нерезко выраженные, но длительные проявления депрессивной симптоматики должны настораживать в отношении существования заболевания.
Под какие соматические заболевания может маскироваться депрессия?
Действительно, иногда проявления депрессии можно перепутать с нарушениями работы внутренних органов. Могут появляться неприятные ощущения в различных частях тела, боли в области сердца, спины, живота, неустойчивость работы желудочно-кишечного тракта, запоры или, наоборот, диарея, частые позывы к мочеиспусканию. Нередко отмечаются колебания артериального давления. Подобная симптоматика объясняется нарушениями вегетативной нервной системы, связанными с развитием депрессивной симптоматики. В результате начинаются длительные поиски соматической патологии, в большинстве случаев не приводящие ни к каким результатам, или выявленные минимальные отклонения в работе внутренних органов не могут объяснить выраженность болезненных проявлений, а их лечение остается безрезультатным. И только терапия депрессии в этих случаях приносит избавление от болезненной симптоматики.
Могут ли депрессии «перерождаться» в более серьезные психические заболевания? Как это происходит? Заложено ли такое перерождение изначально?
«Перерождаться» едва ли. Однако нередко депрессивная симптоматика является лишь этапом развития более тяжелого расстройства. Определить это может лишь специалист, поэтому при наличии депрессии важно вовремя обратиться за помощью.
Может ли человек контролировать свою депрессию? Не «падать» в нее?
Депрессия является таким же заболеванием, как и любая другая болезнь. Никому не придет в голову советовать «контролировать» инфаркт миокарда или пневмонию. Точно такими же нелепыми выглядят советы «взять себя в руки», «перестать хандрить» и т.п. Однако это не означает, человеку невозможно совладать с болезненной депрессивной симптоматикой. Собственно, обучение таким навыкам и является одним из направлений помощи пациентам.
Есть ли какие-то техники, профилактические меры, которые могут минимизировать вероятность возникновения депрессии?
Да, действительно существуют определенные тренинговые методики, направленные на профилактику развития депрессии. Однако, как правило, их используют для предотвращения возникновения повторных депрессивных фаз у людей, которые раньше уже сталкивались с подобной проблемой.
Всегда ли антидепрессанты спасают ситуацию и вылечивают депрессию, или необходима работа над установками?
Вариант лечения депрессии зависит от ее характеристик, особенностей проявлений, тяжести, длительности и многих других нюансов. С появлением специальных лекарств — антидепрессантов, позволяющих излечивать депрессию, в руках врачей появился мощный инструмент, с помощью которого в большинстве случаев пациенту с данным заболеванием удается помочь. Однако имеет место так называемая терапевтическая резистентность, когда, несмотря на адекватную терапию, депрессивная симптоматика остается к ней устойчивой. Но и в этих случаях существуют методы преодоления терапевтической резистентности. И, безусловно, важным компонентом лечения депрессии является психотерапия.
Возможно ли вылечиться от депрессии без медикаментов?
В некоторых случаях лечение депрессии может предусматривать только проведение психотерапии, в других — это комбинация медикаментозного лечения и психотерапии или только применение лекарств. Причем последовательность использования указанных подходов также может варьироваться.
Тактика в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от особенностей депрессивной симптоматики.
Может ли депрессия пройти сама?
Депрессия — фазное заболевание и, соответственно, может пройти самостоятельно, без лечения. Другое дело, что депрессивная фаза может продолжаться неопределенно долго: хотя в значительном числе случаев речь идет о нескольких месяцах, нередко депрессия сохраняется более продолжительное время, иногда год и даже больше. За это время человек «выпадает» из полноценной жизни, страдает он, страдает его семья, возникают проблемы на работе, в личной жизни, нарушаются социальные контакты. И возникает вопрос: стоит ли терпеть эти лишения? Не лучше ли своевременно обратиться за помощью и выйти из депрессивного состояния? При этом не следует бояться лекарств. Нередко приходится слышать миф о развитии зависимости от антидепрессантов, невозможности в дальнейшем отказаться от их приема, о том, что они «изменяют» личность человека, делают его «зомби». Все перечисленное абсолютно неверно. Привыкания к антидепрессантам нет, и при назначении адекватной терапии, это никак отрицательно не сказывается на личности человека.
Какие методы лечения депрессии вы считаете самыми эффективными?
Самыми эффективными являются те методы, которые являются адекватными в данном конкретном случае. И получить качественную помощь можно, только своевременно обратившись к специалисту.
Беседовала Екатерина Люльчак
