Ходят слухи, что в Москве — корь. Родителям звонят из поликлиник, рассказывают, что кори «очень много», и настойчиво предлагают сделать прививку. Однако, по данным за ноябрь, ею заболело чуть больше 20 человек (в основном дети), а за первую половину 2017 года в России было зарегистрировано лишь 127 случаев заболевания. Так что пока ни о какой эпидемии речь, конечно, не идет, да и вряд ли может идти, так как у нас еще достаточно высок уровень коллективного иммунитета к этой инфекции. При этом от года к году в разных субъектах РФ периодически наблюдаются вспышки кори, повлиять на которые можно только при помощи вакцинации — ведь чем у большего числа людей будет иммунитет к этой болезни, тем меньше будет и заболевших.
Впрочем, в этом году ситуация усугубляется тем, что корь «гуляет» по Европе (за период с конца прошлого года в странах Европейского региона переболело около 14 000 человек, большинство — в Румынии, 46 человек погибло), и благодаря свободе передвижения в России обязательно будут фиксироваться так называемые «завозные случаи». В группе риска — непривитые дети (особенно малыши до года, которым еще рано прививать корь), а также непривитые и неболевшие взрослые.
Тем не менее, на волне страхов и истерии вокруг противокоревой вакцинации среди детских врачей чаще стала встречаться точка зрения, что лучше все-таки не привить корь, а переболеть этой инфекцией, получив пожизненный иммунитет (замечу, что две дозы прививки тоже дают длительную и, возможно, пожизненную защиту, в свете чего данный аргумент несколько меркнет). Разумеется, для родителей, которые опасаются делать прививки, такая позиция врачей — бальзам на душу. Однако вряд ли тут дело в том, что корью действительно «хорошо бы переболеть» — просто шансы заболеть в каждом конкретном случае достаточно низки, и врачи практически ничем не рискуют, давая подобные «рекомендации». Мало того, было бы неверно называть корь легким заболеванием… Хотя пусть лучше об этом расскажет профессионал — Сергей Корж, врач высшей категории, педиатр, инфекционист.
Трудности диагностики
Можно ли утверждать, что есть такая проблема: врачи все меньше и меньше сталкиваются с прививаемыми болезнями, и это приводит к тому, что они начинают плохо их диагностировать?
Я так не считаю, потому что знания врача зависят в первую очередь от его профессионализма и образования, а не от того, встречается ли конкретное заболевание в популяции или нет. Для этого врачи получают медицинское образование, и даже если заболевание долго не встречается, врач все равно должен знать, как его диагностировать и лечить.
По статистике заболеваемость корью по сравнению с началом ХХ века снизилась почти в 1000 раз (безусловно, во многом благодаря вакцинации). Больничная летальность от кори в начале ХХ века достигала 20%, а после того как в практику ввели пассивную иммунизацию противокоревой сывороткой и гамма-глобулином, разработали антибиотики и противомикробные средства от осложнений кори, она стала менее опасной инфекцией. Больничная летальность с 1938 по 1966 год в Москве уменьшилась в 965 раз, составив в 1966 году 0,004% (сейчас она близка к нулю, так как проводится активная массовая иммунизация против этой болезни). Поэтому неудивительно, что современные врачи встречаются с корью достаточно редко, однако, тем не менее, их образование предполагает умение диагностировать и лечить эту инфекцию. Профессионализм врача и частота заболеваемости — это разные вещи.
Диагностика кори. Верно ли, что в дебюте это заболевание трудно отличить от любого другого ОРВИ, и нет «зацепок», помогающих диагностировать его на ранних стадиях?
Ответ на этот вопрос требует небольшого теоретического отступления. Корь — это очень заразное, высококонтагиозное заболевание. Для него характерна лихорадка (температура), симптомы поражения верхних дыхательных путей, конъюнктивит и сыпь. Корь передается от человека к человеку, и заразиться ею можно только при контакте с больным, поэтому если в вашем в окружении нет больных корью, вы вряд ли можете заболеть этой инфекцией. Однако имейте в виду, что корь — очень мобильный вирус, и известны случаи, когда по вентиляции он «добирался» с первого на двенадцатый этаж. Поэтому эффективная изоляция больных корью, которые заразны в течение всего катарального периода и в первые 4 дня после начала высыпаний, представляет большие трудности.
Восприимчивость к кори очень высока, и в группу риска входят люди любого возраста, не болевшие корью и не привитые от нее, кроме младенцев до полугода, у которых еще сохраняется пассивный иммунитет, полученный от матери.
Входными воротами для кори являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз (конъюнктивы). Вирус быстро проникает в кровь, возникает так называемая вирусемия, которая постепенно нарастает вплоть до первых симптомов. Инкубационный период (от момента заражения до появления симптоматики) в типичных случаях составляет 7-17 дней. При этом если после контакта с больным человек получил в профилактических целях противокоревой иммуноглобулин, заболевание может развиться чуть позже — инкубационный период увеличивается до 21 дня (в этом случае болезнь обычно протекает в мягкой форме).
В клинической картине кори выделяют 3 периода: катаральный (продолжается 5-6 дней), период сыпи и период пигментации. Именно катаральный период может быть похож на ОРВИ-подобное состояние (особенно ОРВИ аденовирусной природы). В этом периоде наблюдается ухудшение самочувствия, более-менее выраженная лихорадка, насморк, кашель (который часто бывает сухим), увеличение шейных лимфатических узлов, воспаление конъюнктивы глаз и светобоязнь, также возможно навязчивое чихание. В общем, клиническая картина действительно напоминает острое респираторное заболевание. Однако при внимательном осмотре уже на 2-3 день на небе можно увидеть признаки коревой энантемы — мелкие розовые высыпания, которые становятся едва различимыми в последующие дни. В это же время на слизистой оболочке щек возле малых коренных зубов можно выявить еще один характерный только для кори признак — множество точечных белесоватых участков, которые напоминают рассыпанную манную крупу, — пятна Бельского-Филатова-Коплика. Поэтому внимательный врач уже на 2-3 день болезни может установить (или хотя бы заподозрить) корь. На 5-6 день начинается сыпь, резко усиливаются все катаральные явления, а также светобоязнь, и на этом этапе диагностика уже более однозначна.
Сыпь при кори имеет определенную этапность: сначала она появляется на коже лица и за ушами и течение 3 дней постепенно распространяется по телу сверху вниз. Такое распространение сыпи — очень важный признак болезни. И тут ее, конечно же, с обычным ОРВИ уже не спутаешь. Примерно через 3-4 дня от начала высыпаний начинается третья стадия — пигментация. Обычно в этот период состояние больного улучшается, сыпь угасает, оставляя пигментацию на месте наиболее ярких элементов, — начинается стадия выздоровления. К 5-му дню от начала высыпаний все элементы сыпи либо исчезают, либо заменяются пигментацией. И именно в этот период у больных появляется повышенная утомляемость, сонливость, снижается сопротивляемость воздействию бактериальной флоры.
Подытожу: грамотный врач уже на второй-третий день болезни может поставить диагноз «корь». В этом периоде решающее диагностическое значение приобретают пятна Бельского-Филатова-Коплика. Во время появления сыпи важна ее этапность и морфологические элементы. При лихорадке, продолжающейся более 6 суток без характерных изменений слизистой оболочки рта и признаков сыпи, диагноз «корь» исключается. При этом корь также необходимо отличать от других заболеваний, сопровождающихся сыпью: скарлатины, краснухи и так далее.
Совсем не легкое заболевание
Каково ваше мнение: оправданно ли решение переболеть корью, а не вакцинироваться (если отвлечься от соображений коллективного иммунитета)? Поясню: есть мнение, которое поддерживают некоторые детские врачи, будто корь не такая уж опасная инфекция, и нет ничего страшного, если ребенок ею переболеет.
Если вспомнить, что госпитальная летальность при кори в начале ХХ века достигала 20% (а значит примерно каждый пятый умирал от осложнений), то вопрос болеть или не болеть, на мой взгляд, отпадает сам собой. Корь никак нельзя назвать легким заболеванием, ведь кроме того, что это болезнь с длительным периодом повышенной температуры, она вызывает еще и разнообразные осложнения, связанные с поражением органов дыхания и пищеварительного тракта. Особенно часто наблюдаются пневмонии, которые могут возникнуть на любой стадии болезни. В прошлом корь была одной из частых причин возникновения у пациента хронической пневмонии. Кроме того, у больных корью очень ранима слизистая оболочка рта, и присоединение вторичной инфекции способствует развитию как минимум стоматита; раньше осложнением кори было также очень тяжелое гангренозное воспаление слизистой рта — нома (сегодня, к счастью, оно практически не встречается).
Наиболее опасные осложнения (хотя и редкие) наблюдаются со стороны нервной системы. Грозным осложнением являются энцефалит, энцефалопатия и менингит. Также распространены поражения слизистых оболочек глаза, которые при отсутствии лечения или неправильном уходе могут привести к тяжелым последствиям. Нельзя забывать и о том, что иногда у больных корью случается инфекционно-коревой миокардит, который может привести к аритмии и сердечной недостаточности. При этом, однако, у нас нет ни одного специфического препарата, который мог бы эффективно воздействовать на вирус кори. Поэтому корь — отнюдь не легкое заболевание (особенно для взрослых).
Ложное представление о легкости этой инфекции создается только потому, что сегодня у нас есть иммуноглобулин и противомикробные препараты, способные эффективно воздействовать на большинство осложнений. Однако, рассуждая таким образом, мы часто забываем, что у людей (в том числе и у детей) могут быть хронические заболевания, которые из-за высокой иммунной нагрузки кори на организм декомпенсируются. Кроме того, существует много аллергических реакций на применяемые препараты, из-за чего врачи не могут их использовать и вынуждены подбирать другую терапию.
Тем не менее, врачи (и далеко не только те, которые в принципе против вакцинации) очень осторожно высказываются по поводу прививок от кори.
Это происходит в первую очередь потому, что благодаря вакцинации корь все-таки редко встречается, пока что у нас есть достаточная иммунная прослойка. Болезнь не распространяется в таких огромных масштабах, как это было раньше. При этом у привитых корь, как правило, протекает очень легко и осложнений не вызывает, плюс антибиотики, которые значительно снижают риск усугубления осложнений, — все вместе это создает впечатление, что в данный момент можно обойтись без прививки. Тем не менее, мы никак не можем воздействовать на сам вирус кори, и при массовой заболеваемости будут случаи и с летальным исходом. Я вас не запугиваю — это, к сожалению, естественный процесс: чем больше заболевших, тем больше жертв.
Да, сегодня летальность от болезни практически сведена к нулю, но это произошло во многом благодаря вакцинации и снижению уровня заболеваемости.
Лечение кори. Специфического лечения, кроме иммуноглобулина, не существует. Однако есть рекомендация ВОЗ о необходимости инъекций витамина А заболевшим детям, особенно если они проживают в бедных странах. Насколько я понимаю, в России такой практики нет. Почему? Стоит ли давать заболевшему малышу этот витамин хотя бы в таблетках?
Один из положительных эффектов витамина А — это защита кожи и слизистых оболочек (при поступлении в организм этого витамина они будут быстрее восстанавливаться). Кроме того, с его помощью на них будут лучше вырабатываться защитные антитела. Так как корь проникает в организм именно через слизистые, считается, что у человека без дефицита этого витамина иммунный ответ будет сильнее, чем у того, кто испытывает его нехватку. Однако витамин А не избавит вас от всех проявлений кори, а только снизит риск осложнений со стороны слизистых оболочек. То есть не идет и речи о том, что вы приняли витамин А и сразу выздоровели или переболели без последствий.
В нашей стране заболевшим корью этот витамин не назначается, потому что мы получаем достаточное количество витаминов, в том числе и витамина А, из пищи, а также из профилактических витаминных добавок. В развивающихся странах ситуация иная, и их жителям рекомендуется введение витамина А в случае заболевания. В России же при заболеваниях вирусного характера (в том числе и при кори) скорее будет назначен витамин С в десяти- или двадцатикратных дозах — в этой дозировке витамин С способствует повышению иммунологической адекватной активности и сопротивляемости организма к вирусным инфекциям.
Что касается витаминных добавок, то в них содержатся лишь профилактические дозы, которые лечебного эффекта не имеют — зато имеют эффект накопительный (витамин А запасается в жировой ткани), и в острый период заболевания давать такие витаминные комплексы смысла нет: их используют именно для профилактики. При этом лечебные дозы витаминов назначают только при их недостатке, который определяется с помощью анализов.
Аденоиды — не повод для медотвода от прививки
Если перед родителями стоит выбор: вакцинироваться или переболеть, лечась иммуноглобулином, что на ваш взгляд предпочтительнее? Возможен ли у привитых против кори тяжелый побочный эффект — подострый склерозирующий панэнцефалит?
Что касается лечения противокоревым иммуноглобулином (донорскими антителами), то он изготавливается из крови доноров и показан не всем. Мало того, иногда у пациента развиваются аллергические реакции на него, в том числе и анафилактический шок (и это в довершение к клинической картине кори!). Плюс есть категории людей, которым лечение иммуноглобулином противопоказано.
Кроме того, инъекции иммуноглобулина не обеспечат вас собственными антителами к кори, и вы все равно останетесь в группе риска. Заменой прививке иммуноглобулин ни в коем случае не является, так как собственные антитела — это эффективно, и, что важно, противокоревые прививки дают длительную, возможно, даже пожизненную защиту, а иммуноглобулин действует в лучшем случае 6 месяцев. И вот что еще важно знать: препараты, изготовленные с использованием крови других людей, не являются полностью безопасными, так как могут содержать вирусы, которые не были выявлены на момент взятия крови. Поэтому если перед вами стоит выбор — вакцинация или иммуноглобулин, то решение, на мой взгляд, очевидно.
По поводу осложнений могу сказать следующее: при кори нервная система поражается всегда, однако осложнения, связанные с ней, хотя развиваются крайне редко, все-таки встречаются. И для больного они могут стать достаточно тяжелым состоянием, иногда с последствиями на всю жизнь. Такими осложнениями, как я уже упоминал, являются энцефалиты, энцефалопатия и менингиты. Важно, что обычно они возникают на стадии выздоровления, и их вероятность увеличивается с возрастом: чем старше человек, тем выше риск (в основном речь идет о подростках и взрослых).
А вот при противокоревой вакцинации риск развития осложнений минимален. Тем не менее, единичные случаи, когда у привитых развиваются энцефалиты, случаются, однако по сравнению с естественной инфекцией, такой риск очень низок. Как ни странно, но это говорит как раз о том, что надо вакцинировать как можно больше людей, и тогда риск подобных осложнений будет близким к нулю (в первую очередь за счет того, что инфекция практически перестанет встречаться, и люди будут болеть ею крайне редко, не заражая контактных).
Расскажите, пожалуйста, как прививают корь не привитым по графику (то есть тем, кому сейчас 4-5 лет), если первую прививку положено делать в 1 год?
При нарушении сроков вакцинации, если ребенку меньше 6 лет, прививку можно сделать в любой период от 1 года до 6 лет так, чтобы между дозами вакцины было 6-9 месяцев, но лучше — 1 год. Если же нарушены сроки вакцинации после 6 лет, прививку можно сделать первый раз в любом возрасте, а необходимость второго введения определить по результату анализа крови на титр противокоревых антител, появившихся после первой дозы вакцины.
Думаю, многих родителей интересует вопрос, можно ли делать прививку против кори сейчас, когда на дворе декабрь, и у детей постоянные сопли да кашель (из-за тех же соплей)? То есть они вроде бы серьезно не болеют, но и нельзя сказать, что полностью здоровы. Нет ли опасности, что вакцинация «поднимет» сидящие в организме вирусы, например, вирус герпеса?
Прививку, естественно, делают в тот период, когда ребенок здоров. Любая противокоревая вакцина является живой (инактивированной нет), а для вакцинации живыми вакцинами существуют абсолютные и относительные противопоказания. В данном случае легкие симптомы «простуды» не являются абсолютным противопоказанием, однако текущее ОРВИ (пусть даже в мягкой форме) все равно будет относительным противопоказанием, поэтому, если есть такая возможность, отложите вакцинацию до выздоровления.
Время года значения не имеет, однако нельзя назвать оптимальным период эпидемических вспышек в январе-феврале, когда идет подъем заболеваемости гриппом, потому что если вдруг будет реакция на прививку, и она наслоится на симптоматику гриппа, будет сложно дифференцировать одно от другого. Тем не менее, если человек мало контактирует с другими людьми, в это время тоже можно сделать плановую прививку от кори.
В любом случае решение относительно вакцинации принимают в индивидуальном порядке на основании рекомендаций и данных осмотра лечащего врача. Он обязательно должен осмотреть ребенка и проверить, нет ли у него в данный момент заболевания. Лечащий врач определяет риск развития осложнений от вакцинации и аллергических реакций. Он назначает и сроки вакцинации.
Но, например, если ребенок здоров, однако у него аденоиды, и он храпит по ночам, это — не повод для медотвода от прививки, потому что аденоиды не острое, а патологическое состояние, и они могут стать препятствием к вакцинации, только если воспалены. В этом случае будет достаточно снять воспаление и провести вакцинацию против кори.
Что касается «спящих» в организме вирусов, то, согласно моноклональной теории иммунитета, на введение в организм одной разновидности вируса, реагирует только один клон клеток (одна разновидность лейкоцитов). То есть если мы введем 2 разновидности вируса, то будет задействовано два клона, если 3 — три клона и так далее. При этом весь иммунитет не будет участвовать в выработке антител, поэтому во всем мире стремятся изобрести вакцину, в которую можно было бы ввести максимальное количество возбудителей, но при этом она была бы безопасной. Ведь чем меньше инъекций, тем меньше в организм поступит вспомогательных веществ, на которые тоже могут быть нежелательные реакции. В целом прививка от кори никак не должна повлиять на вирусы, в том числе и вирус герпеса, находящиеся в организме в фазе ремиссии: главное, чтобы у человека в этот момент не было острого проявления инфекции.
В заключение хочу сказать, что вакцинацию против кори надо проводить своевременно, в декретированные сроки, тогда риск осложнений, как правило, отсутствует.
Анна Ремиш, научный журналист
