Как правильно лечить анемию, стоит ли мучить маленьких детей сдачей анализа крови из вены и почему повышенный d-димер при беременности — не повод для паники. Врач-гематолог Илья Серебрийский отвечает на самые частые вопросы пациентов.
Илья Серебрийский — врач-гематолог, гемостазиолог с 16-летним опытом работы. Окончил Государственную академию им. Маймонида, прошел ординатуру в Гематологическом научном центре РАМН. Председатель Комитета гемостазиологии Федерации лабораторной медицины, руководитель всероссийского образовательного проекта для врачей «Школа Гемостаза», автор более 60 научных публикаций, в том числе соавтор «Руководства по гематологии» под редакцией академика А.И. Воробьева.
Илья, как вы попали в медицину?
Не совсем обычным путем. Мама и папа у меня не врачи. Врачом была бабушка, но она умерла, когда я был маленьким, и я ее практически не знал. Всю свою сознательную жизнь в школе я был уверен, что я технарь, окончил физико-математическую школу и поступил в Московский инженерно-физический институт. Но когда окончил первый курс, то понял, что я не физик-теоретик. Встал вопрос: «Кто же я? Сделал выбор и через год после второго курса инженерно-физического института перевелся в медицинский. Так начался мой путь во врачебной профессии.
А как вы попали в гематологию?
Это еще одна чудесная история. В конце учебы в институте надо было выбирать, куда пойти в ординатуру. Я был уверен, что должен стать иммунологом, и бегал по всем учреждениям в поисках, где таких врачей «делают». Оказалось, что есть только одно место, но там у меня не сложилось. Уже практически перед вручением дипломов мне говорят, что направление «иммунология» есть в Гематологическом научном центре. Я пришел туда и узнал, что есть только лабораторная иммунология, не имеющая отношения к лечению больных. Я расстроился, потому что хотел быть врачом-лечебником, собрался уходить, и тут одна добрая фея, руководившая ординаторами, спросила: «Почему бы тебе не посмотреть, кого здесь лечат?». Она отправила меня к руководителю одного из отделений — профессору Пивнику. И мне организовали экскурсию по отделению гематологического центра, со всем спектром очень тяжелых больных.
В онкогематологии — самая сильная химиотерапия, больной проходит через очень тяжелый период восстановления. Зато если искусство врачей достаточно высоко, то после очень трудного для больного (и врачей) периода (от полугода до года) больной возвращается к обычной жизни, и процент выздоровления на порядок выше, чем во всей остальной онкологии. Тут, что называется, «день простоять да ночь продержаться». Мне все это показали, спросили, не испугался ли я, и я дрожащими губами ответил «все в порядке». Шучу! Я согласился сразу и ни разу впоследствии не пожалел об этом выборе. За две недели до выдачи диплома я узнал, что я буду гематологом.
Гематолог — это врач, который лечит только злокачественные заболевания крови и не болеющих раком людей не консультирует?
Нет, это не так. Гематолог — это специалист по всем вопросам, связанным с функционированием крови и кроветворением. Здесь и анемии, и нарушения свертывания крови, и нарушения кроветворения, и, конечно, онкологические заболевания.
Нужно ли здоровому человеку, у которого нет в данный момент жалоб, регулярно сдавать анализ крови?
Это правильный вопрос, но провокационный! В Советском Союзе проводилось очень хорошее мероприятие — диспансеризация. Только очень богатые страны сейчас могут себе подобное позволить (это вопрос экономики). С точки зрения заботы о здоровье человека, это вообще лучшее, что придумала до сих пор медицина. Периодическое прохождение осмотра и сдача небольшого количества анализов уберегает от очень больших проблем, позволяет выявить и отсечь заболевания на самых ранних этапах. Таким образом с меньшим вредом для здоровья и меньшими затратами усилий пациента и врача можно справиться с серьезными болезнями.
К сожалению, в российской государственной медицине сейчас это по большому счету утрачено, а то, что осталось, выглядит весьма плачевно. Теперь такие обследования каждый человек должен организовать для себя и своих близких самостоятельно.
Как понять, какой объем анализов необходим конкретному человеку?
Объем обследования определяется врачом в зависимости от возраста человека, пришедшего на диспансеризацию, и имеющихся на момент осмотра жалоб. Даже если это короткий разговор с пациентом о скрининговом обследовании, врач должен быть в состоянии сказать, достаточно ли двух-трех анализов или надо идти на что-то расширенное или специфичное. Цель такого разговора та же, что и общая цель диспансеризации — максимально раннее выявление патологии. Но эта цель должна быть адаптирована под особенности конкретного человека, которому предстоит обследование.
Вы рекомендуете людям от 25 до 50 лет хотя бы раз в год сдавать общий анализ крови?
Да, это вполне рационально. Обычно если у человека нет жалоб, то в диспансеризацию включается общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи и иногда небольшой объем биохимических тестов.
Со взрослыми понятно. Но вот у маленьких детей берут анализы крови регулярно, несколько раз в год, и для молодых мам (и пап) больной вопрос: анализ крови нужно сдавать из пальца и из вены? Часто можно слышать, что в Европе на все показатели сдают капиллярную кровь (из пальца). Действительно ли это так, нужно ли мучить маленьких детей сдачей анализа крови из вены?
Действительно, сейчас во всем мире есть тенденция минимизировать количество крови, набираемое для выполнения анализа, но до сих пор эта проблема не решена и не существует идеального решения. Объем крови нельзя бесконечно минимизировать с сохранением качественных результатов.
Как только уменьшается объем крови, ухудшается качество выполнения анализа, поэтому для каждого анализа есть свои ограничения по минимально необходимому объему крови.
Что касается непосредственно анализов из капиллярной крови, то все еще сложнее — для многих тестов просто нет реагентов для выполнения на капиллярной крови. Есть те, кто заявляет, что по капле крови можно качественно определить все, но чаще всего это оказывается лишь рекламой. К сожалению, из капиллярной крови на данный момент можно делать очень небольшой спектр анализов. Более частой бывает ситуация, когда определенные тесты вообще в принципе нельзя выполнить на капиллярной крови, только на венозной. К таким анализам относятся анализы свертывающей системы крови. Параметры гемостаза по капиллярной крови не диагностируются в принципе. На капиллярной крови можно выполнить ограниченный список тестов (например, измерение МНО (международное нормализованное отношение — один из параметров гемостаза) на специальных портативных анализаторах), но в целом нормальное обследование гемостаза (состояния свертывающей системы крови) по капиллярной крови невозможно.
Насколько важно контролировать показатели свертываемости крови у беременных и как? Достаточно ли сдать один анализ за весь период беременности? Нужно ли обращать внимание на семейный анамнез?
Если мы рассмотрим стандарты и рекомендации, то увидим, что в этом вопросе они довольно скупы. По ним исследование свертываемости крови рекомендуется выполнять три раза за беременность, но ничего не сказано о том, что делать с результатами анализов. Например, если есть такие-то проблемы, то врачу надо действовать так-то. Зачастую врач начинает действовать по своему разумению, за пределами стандартов.
Чтобы «додумать» за стандарты и рекомендации, врач должен владеть определенными знаниями и навыками работы со свертывающей системой крови; на основании знаний и беседы с пациентом определять необходимые анализы, отбрасывая из типичного набора ненужное и добавляя необходимое, в зависимости от конкретной ситуации и индивидуальных особенностей больного. Стандарт — это хорошо, если нет серьезных жалоб и все более-менее удовлетворительно. А если есть жалобы или серьезные проблемы, то стандарта бывает недостаточно.
Если у беременной женщины уже есть проблемы со свертываемостью крови, что делать, чтобы не запаниковать?
Паниковать вообще не конструктивно (смеется). Рецепт, чтобы такое не случилось при сдаче анализов, очень прост. Проблема паники должна быть решена еще до момента сдачи анализов, т.е. когда еще нет результатов и формально даже нет повода для паники. И сделать это легко: анализы должен назначить такой врач, который твердо знает, какие анализы нужны сейчас, для чего именно он их назначает, и самое главное — как он будет, если понадобится, лечить человека в случае выявления той или иной значимой патологии. Нередко женщина сдает анализы, которые сдавать не нужно, или бессмысленно, или которые сдавать нужно не так.
Если само назначение анализов было выполнено неверно, то зачастую уже неважно, какие результаты получены! Анализ — это не волшебная палочка, а сложный инструмент, работающий только в руках профессионала.
Большинство проблем в современной России и заключаются в том, что значительная часть анализов гемостаза назначается и трактуется недостаточно подготовленными к этому людьми, в том числе самими пациентами. Тут и возникает беспокойство! А лекарство от такого беспокойства одно — в вопросах здоровья с самого начала нужно работать с профессионалами.
Значит, надо найти врача, который правильно назначит анализы?
Чтобы анализы были сделаны, процессом должен руководить врач-специалист. Если анализы правильно назначены и правильно сданы, и даже если вы получили какие-то параметры, которые вам кажутся ненормальными, до разговора со специалистом беспокоиться не нужно, ибо с высокой вероятностью может оказаться, что повода для беспокойства попросту нет!
Например, беременность, в отличие от всей остальной жизни, — особое состояние, когда те тесты, которые вне беременности интерпретируются однозначно, в период беременности иногда вообще нельзя интерпретировать, они перестают однозначно характеризовать состояние свертывающей системы. Параметры могут быть изменены или могут оставаться нормальными, но интерпретировать их нельзя.
Наверное, можно в качестве примера привести любимый в интернет-обсуждениях d-димер? Это второй по частотности запрос в гугле: «d-димер повышен при беременности, что это значит».
D-димер (ди-димер) — очень известный тест, его пытаются широко использовать в современной медицине, в том числе при диагностике состояния свертывания крови во время беременности. Проблема в том, что интерпретация значения (особенно однократно сделанного d-димера) при беременности в принципе не возможна! Можно пытаться что-то делать в совокупности с другими параметрами (пытаться врачу, не пациенту!), но делать это непросто даже врачу. Интерпретация значения D-димера при беременности пациентом в принципе невозможна, никто в мире еще не придумал, как это сделать. Хотя формально существует диапазон «нормальных» значений, и даже предпринимаются попытки сделать диапазон нормальных значений для каждого триместра беременности. Формально, с точки зрения технологий, можно сделать сравнение анализа с «нормой», но что означает выход за эти референсные диапазоны, до сих пор никто не понял. Есть попытки, гипотезы, но понимания нет. Беспокоиться при таких «ненормальных» значениях не нужно, следует вместе со специалистом пытаться понять, что происходит и происходит ли вообще что-нибудь? Потому что, повторю,
повышенное значение d-димера при беременности абсолютно не означает, что человек болеет, что у беременной что-то не так со здоровьем.
Давайте возьмем такой случай: обычная женщина, не беременная, плохо себя чувствует, у нее постоянная слабость. Она сдает общий анализ крови и биохимию, ферритин оказывается на нижней границе нормы. Женщина делает вывод о наличии у себя анемии и начинает принимать препараты железа. Правильно ли это? Стоит ли беспокоиться или даже начинать лечение, если из параметров нормы выходит один показатель? Может, нужно просто повторно сдать анализ?
Если отвечать коротко, то нет, беспокойства быть не должно. Нет диагноза. Даже если женщина сидит на приеме у врача и показывает ему этот анализ — этого все равно недостаточно. Правильное понимание того, что показывают анализы, возможно только после нескольких предварительных, выполненных в строгой последовательности шагов, причем эта последовательность придумана уже много тысяч лет назад и не претерпела за прошедшие века никаких изменений. Она такова: сбор и анализ жалоб пациента, проведение физикального осмотра (пальпация, аускультация и т.д.), синтез полученных данных и, только после этого (!) планирование дальнейших шагов (в том числе и анализов). Никаких исключений из этого правила я не знаю. Единственное, наверное, исключение — если человек не проходит полноценную диспансеризацию, то ежегодная сдача «двойки» — общий анализ крови, общий анализ мочи — своего рода мини-диспансеризация. Если в этих анализах отклонений нет (при условии, что и жалоб на здоровье тоже нет!), можно жить дальше. Если есть отклонения, то необходимо идти к врачу и начинать сначала.
Изменение отдельного параметра — повод для беспокойства или нет?
Нет, это не повод для беспокойства, это повод для консультации у врача. Поймите меня правильно, я не сторонник того, чтобы ходить к врачу по каждому пустяку. Но если стоит вопрос интерпретации измененного анализа, это не пустяк, это очень ответственное дело! Если человеку неважно истинное состояние его здоровья, то и анализы сдавать не нужно, живи как живется. А если есть желание заняться здоровьем по-настоящему, нельзя сделать «А» и не сделать «Б».
Врач нужен не для того чтобы сравнить две цифры в соседних колонках (это вы и сами сможете сделать). Врач должен понять, что это означает именно для вас.
Анализ может и должен интерпретироваться индивидуально, в зависимости от собранных в самом начале жалоб и данных врачебного осмотра.
Следует принимать во внимание еще один факт. Мало кто из простых пациентов понимает, что такое диапазон нормальных значений. Все привыкли считать: это норма, а все, что вне нормы, — уже патология. Совершенно не так! Так было бы, если бы мы все были роботами, сошедшими с одного конвейера. А мы очень индивидуальны, и эта индивидуальность может проявиться в любом анализе.
Если мы посмотрим нормы, принятые в России и различных европейских странах, мы увидим, что границы варьируются.
Более того, если мы возьмем несколько хороших лабораторий в России и просто сравним их диапазоны норм, указанные для одного и того же теста, для одного и того же анализа, мы увидим, что они различаются.
Дело в технике? Или в том, как устанавливаются границы нормы?
Референсный диапазон зависит не только от популяции, он зависит от оборудования и реагентов, на которых выполнен тот или иной тест, а у нас только в Москве десятки разных приборов и многие десятки реагентов для этих приборов. Даже в стенах одного лечебного учреждения два разных прибора, стоящие в соседних комнатах, могут давать разные референсные диапазоны. Это техническая особенность выполнения анализов, и нужно понимать, что один и тот же образец крови на разных приборах даст разные результаты одного и того же анализа.
Если копнуть глубже, то более фундаментальный нюанс заключается в том, что даже если при работе на одном приборе с одними и теми же реагентами мы говорим о фиксированных диапазонах условно нормальных (т.е. референсных) значений, мы должны научиться правильно их понимать. Правильное понимание не укладывается в формулу «это норма, а все, что вне — патология». Это совершенно не так. Норма — это всего лишь статистический вычисленный диапазон, в который, в зависимости от условий задачи, укладывается либо 95, либо 99 процентов людей, условно названные здоровыми и набранные для проверки работоспособности конкретного теста. Во-первых, нужно правильно понимать значение слова «условно здоровый» (чтобы сказать, что человек полностью здоров, его нужно для этого провести через расширенное медицинское обследование, что никто в мире себе позволить не может). Во-вторых, вопрос, сколько человек было в этой выборке — 5, 10, 100, 1000 — никогда не бывает 10 миллионов, это невозможно опять же по финансовым причинам. И третье — сам принцип. Даже когда мы набрали большой интервал, и, согласно выводам науки статистики, он верен для 99% людей, показатели оставшегося 1% людей, которые имеют полное право не попасть в этот диапазон, не являются «не-нормой». То есть выход за референсный интервал — далеко не всегда патология. Кто может сказать, к какой группе принадлежит наш конкретный пациент? Это может быть тот самый 1%.
Поэтому сам подход к пониманию, что такое патология, основанный только на интерпретации одного анализа, должен быть пересмотрен, он в корне не верен. К сожалению, такого понимания нет не только у рядовых граждан, но даже у некоторых врачей. Если такое неправильное понимание присутствует, очень легко, увидев отклонение от референсных значений, начать «пугаться» и принимать неверные решения в диагностике и лечении.
Низкое железо, срочно пейте таблетки?
Один врач любил шутить: «Не приведи Всевышний быть свидетелем победы медицины над разумом». Желание полечить не должно отключать четкое и ясное понимание того, что происходит в реальности. А дальше — смотри выше. Нельзя лечить анализ, тем более один. Нужно лечить человека со всеми его личными особенностями. Например, женщинам важно понимать, что показатели анализа крови зависят от менструального цикла, и препаратов (гормонсодержащих или кортикостероидов), которые женщина принимает.
Если говорить о среднестатистической женщине (которой не существует), когда в идеале в зависимости от цикла женщина должна сдавать анализ крови?
На этот вопрос простого ответа нет. Вопрос очень важный, но его надо решать в зависимости от конкретной задачи, стоящей в данный момент перед врачом. Первый вопрос всегда — что нам нужно, какую диагностическую задачу мы должны решить? После этого задается второй вопрос: какой тест нам нужно для этого использовать? И только потом третий — когда, в какой момент времени нужно сделать этот анализ? На некоторые тесты день менструального цикла никак не влияет, на некоторые влияет очень сильно.
Гемоглобин, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ферритин — есть ли зависимость от дня цикла?
Если менструация не очень обильная, то на гемоглобин и СОЭ особого влияния быть не должно. Ферритин чуть-чуть больше подвержен влиянию, но тоже значительных различий обычно нет. А вот если мы смотрим тесты гемостаза, там ситуация иная. Генетические тесты, например, полиморфизмы генов факторов свертывания — можно делать в любое время дня и ночи, в любой день менструального цикла, а вот результаты других тестов могут меняться.
Хороший врач определил, что есть анемия (железодефицитная). От назначенного препарата пациента начинает тошнить или начинается диарея. Как быть?
Лекарств очень много, препаратов железа огромное количество, несколько десятков. К сожалению, невозможно предсказать, на какой препарат у человека будет побочная реакция. Методология простая: назначается первый препарат в необходимой дозе. В зависимости от реакции пациента можно изменить дозу, режим приема. Если вышеперечисленное не помогает, идет смена препарата. Реакцию предсказать невозможно. На самый лучший препарат могут быть реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта: запор, или, наоборот, тенденция к более мягкому стулу вплоть до поноса. Здесь самое время для работы врача и пациента в тандеме. Любая назначенная терапия (не только препаратами железа) должна быть отслежена, проконтролирована, а ее эффекты, тем более побочные, должны быть скорректированы, чтобы при минимуме побочных был максимальный лечебный эффект.
Технический вопрос. Люди не всегда аккуратно относятся к приему препаратов. Как правильно принимать препараты, например, железа, есть ли принципиальная разница, чем запивать эти препараты, и с какими другими препаратами сочетать нельзя. Разносить ли по времени с приемом кальцийсодержащих препаратов? Вот говорят «не надо запивать молоком», или «надо запивать молоком», так будет лучше усваиваться?
Давайте, я отвечу так: если мы залезем на Останкинскую башню и еще под себя листочек бумаги подложим, мы станем еще выше? Да, конечно. Но самое главное — залезть на эту самую башню.
Если действительно обоснованно поставлен диагноз «железодефицитная анемия», то начало приема и подбор адекватной дозы препарата — это Останкинская башня. Нивелирование побочных эффектов — это подъем на Останкинскую башню на лифте. Как принимать препарат — в два или три приема, чем запивать — это уже те самые «листочки». Есть разные препараты железа, и на какие-то влияет прием совместно с молоком, на какие-то не сильно влияет — каждый раз решение принимается по конкретной форме препарата, по соседству с другим препаратом и по режиму приема. Данные о сочетаемости с другими препаратами меняются. Десять лет назад была одна база врачебных знаний, сейчас, например, накопилась другая информация. Самое важное — это определение точного диагноза и подбор эффективного препарата, он дает 95–97% решения проблем. Конечно, мы работаем над побочными эффектами, но это просто рутинная работа врача с пациентом.
До сих бытует мнение, что если у тебя железодефицитная анемия, ешь гречку, индейку, свеклу и яблоки… Влияет ли диета на состав крови?
Вы забыли про кагор, гранаты, а яблоки должны быть не просто зеленые, а утыканные железными гвоздями! Это все бабушкины сказки.
Есть продукты с повышенным содержанием железа. Их всего два: телятина/говядина и гречневая крупа. Все остальные — кагор, гранаты, яблоки — тоже содержат какие-то доли железа, но практически такие же, как и в любом другом продукте, нет разницы — хлеб или гранат.
Никакие продукты не сопоставимы по концентрации железа с железосодержащими препаратами.
Если у человека хронический, но небольшой недостаток потребления железа, можно и нужно корректировать диету. Если изначально низкая граница железа, а человек перестает есть мясо (телятину или говядину) и гречку, то вопрос времени, когда он дойдет до критического состояния, и это проявится в анализе крови. В такой ситуации введение в рацион гречки и телятины позволяет избежать анемии путем профилактики. Если уже произошло развитие серьезного железодефицита и развилась значимая анемия, диета дефицит не восполнит. Необходимо пройти курс лечения препаратом железа, а когда дефицит будет восполнен, переходить на правильное питание с достаточным содержанием железа в естественных продуктах.
Кто в группе риска тромбозов во время беременности ? Есть ли профилактические средства? Если проблема уже есть, то что делать? Когда принимать антикоагулянты?
Есть много различных факторов, по которым мы можем выделить людей в группу риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТГВ и ТЭЛА). Самый сильный фактор риска — если у женщины хотя бы один раз в жизни уже случился тромбоз или тромбофлебит. Это в тысячи раз повышает риск тромбоза во время беременности. Такая женщина должна находиться под наблюдением специалиста — без исключений. И специалист должен быть гемостазиолог. Не гематолог, потому что 90% гематологов занимаются исключительно онкогематологией, а именно гемостазиолог — врач, который занимается диагностикой и лечением патологий свертывающей системы крови.
Интересно, что на Западе больше внимания в процессе обучения всех врачей уделяется знаниям и навыкам диагностики и лечения нарушений гемостаза. Но и там гематологи не являются экспертами в гемостазе.
Возвращаясь к факторам риска: их достаточно большое количество. Для правильного ведения женщины все факторы риска нужно выявить, т.е. подтвердить или опровергнуть их наличие. Таким образом, единственный верный путь — это общение с врачом, сбор анамнеза конкретной женщины и ее семейного анамнеза. Только после этого можно сказать: находится женщина в группе риска или нет. И только после этого происходит назначение дополнительных анализов, которые будут уточнять ситуацию. Итак, последовательность действий: разговор с врачом-гемостазиологом, назначение лабораторных тестов (при необходимости), выработка финального заключения: наличие риска, проведение таких-то профилактических мероприятий или наоборот — риска нет, никакого лечения не требуется.
Большое спасибо за информативное интервью!
Беседовала Александра Матрусова
